Больная Н., 25 лет, доставлена из медпункта железнодорожного вокзала, куда обратилась по поводу профузного жидкого стула, впервые появившегося 3 часа назад. В медпункте наблюдался однократный обильный водянистый бесцветный стул и рвота, отмечены судороги мышц верхних и нижних конечностей. Осмотрена врачом скорой помощи: кожные покровы бледные, ногтевые ложа и губы синюшные, глаза запавшие, черты лица заострены. Кисти и стопы холодные. Температура тела 36,2°С. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм. рт. ст. Живот втянут, безболезненный при пальпации.
Вопросы к задаче.
- Какие дополнительные клинико-эпидемиологические данные необходимо выяснить?
- Оцените и обоснуйте степень тяжести состояния больного.
- Тактика врача скорой помощи
- Алгоритм диагностического поиска
- План лечебных мероприятий.
📌 Краткий ответ
- Эпидданные: пребывание в эндемичном очаге, употребление некипячёной воды/пищи, контакты с больными, время появления симптомов у попутчиков.
- Состояние: тяжёлое (холерный алгид) — профузная диарея, рвота, дегидратация III–IV степени, гипотония, тахикардия, судороги, акроцианоз.
- Тактика СМП: немедленная регидратация (в/в большие объёмы растворов), транспортировка в инфекционный стационар, изоляция.
- Диагностика: бактериологический посев кала/рвотных масс на Vibrio cholerae, экспресс-методы (ИФА, ПЦР), клинико-лабораторные тесты (ОАК, электролиты, КОС, гематокрит).
- Лечение: массивная регидратация (растворы Трисоль, Хлосоль, Квартасоль), коррекция электролитов, антибиотики (доксициклин, азитромицин), строгий учёт баланса жидкости.
🔍 Пошаговый разбор
1. Дополнительные клинико-эпидемиологические данные
- Не пил ли пациентка сырую воду из водопровода/реки/колодца?
- Не употребляла ли уличную пищу/морепродукты?
- Есть ли аналогичные случаи заболевания у попутчиков/соседей?
- Недавние поездки в эндемичные районы (южные регионы, прибрежные зоны)?
- Время и частота стула, наличие «рисового отвара».
- Были ли ранее подобные эпизоды.
2. Тяжесть состояния
Признаки:
- Многократный водянистый стул + рвота → массивная потеря жидкости и электролитов.
- Судороги конечностей → гипокалиемия.
- Черты лица заострены, глаза запавшие («facies choleraica»).
- Кожа холодная, акроцианоз, гипотония (АД 80/50), тахикардия (110).
- Олиго-/анурия (живот втянут, стул и рвота обильные).
Вывод: тяжёлое течение холеры, дегидратация III–IV степени (холерный алгид).
3. Тактика врача скорой помощи
- Немедленно:
- В/в доступ (2 катетера).
- Струйное введение регидратационных растворов (первый литр за 10–15 мин).
- Транспортировка только после стабилизации АД и пульса.
- Изоляция и доставка в специализированный инфекционный стационар.
- Взятие проб кала/рвотных масс на Vibrio cholerae (если есть условия).
4. Алгоритм диагностического поиска
| Этап | Исследование | Цель |
|---|
| 🧪 Микробиология | Посев кала, рвотных масс, промывных вод желудка на Vibrio cholerae | Подтверждение диагноза |
| ⚡ Экспресс-тесты | ИФА, ПЦР, реакция иммунофлюоресценции | Быстрая верификация |
| 🩸 Общие анализы | ОАК (гемоконцентрация, лейкоцитоз), электролиты, КОС, креатинин | Степень обезвоживания и ОПН |
| 💧 Баланс жидкости | Учёт стула, рвоты, диуреза | Коррекция терапии |
5. План лечебных мероприятий
1. Регидратационная терапия (основа лечения):
- При алгиде: в/в массивная регидратация (80–120 мл/кг в первые 6 ч).
- Растворы: Трисоль, Квартасоль, Хлосоль (сбалансированные по K⁺, HCO₃⁻).
- Схема:
- первые 2–4 ч — 50% дефицита жидкости;
- оставшиеся 50% — за следующие 6–8 ч.
- Поддерживающая терапия по объёму потерь (стул + рвота).
2. Коррекция электролитов:
- Контроль K⁺, Na⁺, HCO₃⁻.
- При судорогах — 10% KCl в/в капельно (0,5 г/ч под контролем ЭКГ).
3. Этиотропная терапия:
- Доксициклин 300 мг однократно внутрь (или 100 мг × 2 р/сут × 3 дня).
- Альтернатива: азитромицин 1 г однократно или 500 мг × 3 дня.
- У детей — эритромицин.
4. Симптоматическая:
- Кислородотерапия при выраженной гипоксии.
- Жаропонижающие не требуются (t нормальная/понижена).
- Строгий постельный режим.
5. Мониторинг:
- Учёт поступившей и потерянной жидкости (диурез, стул, рвота).
- Повторный контроль электролитов и КОС каждые 6–12 ч.
✅ Вывод: у пациентки — холера, тяжёлое течение, дегидратация IV степени (алгид). Главная мера — немедленная массивная регидратация с коррекцией электролитов, далее антибиотикотерапия и строгий инфекционный контроль.