Больной С., 17 лет, госпитализирован во 2-ю КИБ на 3-й день болезни, с жалобами на учащенный жидкий стул с примесью крови, боли в животе, слабость. Заболел остро: озноб, температура 38,2°С, тошнота, многократная рвота, периодически боли в животе, частый жидкий каловый стул «без счёта». На второй день боли усилились, локализовались преимущественно в нижних отделах живота, появились частые «позывы на низ», объём стула уменьшился, появились патологические примеси. Сохранялась высокая температура. Госпитализирован. Состояние при поступлении оценено как среднетяжёлое.
Вопросы к задаче.
- Какие объективные клинические симптомы могут быть выявлены у данного больного на момент госпитализации.
- Охарактеризуйте стул больного на момент госпитализации.
- Укажите патогенетические механизмы диареи.
- Алгоритм диагностического поиска.
- Тактика лечения больного.
📌 Краткий ответ
- Клинические симптомы: болезненность при пальпации (особенно в сигмовидной/прямой кишке), тенезмы, спазм толстой кишки, тахикардия, повышение температуры, признаки дегидратации.
- Стул: частый, скудный, слизисто-кровянистый, с тенезмами («ректальный плевок»).
- Патогенез диареи: воспалительная (экссудативная) диарея за счёт инвазии и деструкции слизистой толстой кишки (Shigella).
- Диагностика: клиника + бактериологическое исследование кала, серология (агглютинация), общий анализ крови/мочи, биохимия (электролиты), эндоскопия при необходимости.
- Лечение: госпитализация, диета, регидратация, этиотропная терапия (фторхинолоны/цефалоспорины III), спазмолитики, сорбенты, при тяжёлом течении — дезинтоксикация и коррекция электролитов.
🔍 Пошаговое решение
1. Возможные объективные клинические симптомы при осмотре
- Повышенная температура тела (до 38–39 °С).
- Общая слабость, вялость, бледность кожи.
- Тахикардия, умеренная гипотония (интоксикация, обезвоживание).
- Язык обложен, суховат.
- Живот:
- болезненность в левой подвздошной области, сигмовидной кишке;
- спазм и урчание по ходу толстой кишки;
- возможны тенезмы (болезненные ложные позывы).
- При ректальном исследовании: слизь и кровь на перчатке.
2. Характеристика стула на момент госпитализации
- Частота: очень частый (до 10–20 раз/сут).
- Объём: скудный.
- Консистенция: жидкий, с примесью слизи и крови.
- Особенность: к концу болезни — «ректальные плевки» (слизь с прожилками крови без кала).
- Сопутствующие: выраженные позывы, тенезмы.
3. Патогенетические механизмы диареи
- Инвазивный механизм: Shigella проникает в энтероциты толстой кишки → воспаление, деструкция эпителия.
- Экссудативная диарея: выделение слизи, лейкоцитов, эритроцитов в просвет кишки.
- Моторный компонент: усиленная перистальтика → учащённый стул.
- Интоксикация эндотоксином: усиливает воспаление, лихорадку, интоксикацию.
4. Алгоритм диагностического поиска
| Этап | Методы | Цель |
|---|
| 🧪 Лабораторные | ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилёз, ↑СОЭ), ОАМ (для исключения почечного поражения), электролиты | Оценка воспаления и обезвоживания |
| 💩 Специфические | Бактериологический посев кала на шигеллы (золотой стандарт) | Подтверждение диагноза |
| 🧬 Серология | Реакция агглютинации (динамика титров антител) | Дополнительное подтверждение |
| 🔬 Инструментальные | Ректороманоскопия (гиперемия, отёк, точечные кровоизлияния, эрозии слизистой) | Подтверждение дистального колита |
5. Тактика лечения
Режим и питание
- Постельный режим.
- Диета №4 по Певзнеру (исключить молоко, грубую клетчатку, острое, жирное).
Регидратация
- При среднетяжёлом течении: оральные растворы (Регидрон 50–100 мл/кг/сут).
- При выраженном обезвоживании: в/в растворы (Рингер, глюкоза 5%).
Этиотропная терапия
- Фторхинолоны: ципрофлоксацин 500 мг × 2 р/сут внутрь 5–7 дней.
- Альтернатива: цефтриаксон 2 г/сут в/в.
- У детей: цефиксим 8 мг/кг/сут внутрь.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
- Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель).
- Спазмолитики (дротаверин).
- Антипиретики при t > 38,5 °С (парацетамол).
- Пробиотики (лечение дисбиоза).
Мониторинг
- Контроль диуреза, электролитов, температуры.
- Повторные посевы кала (для выписки).
✅ Вывод: у больного — острая бактериальная дизентерия, среднетяжёлое течение, колитическая форма. Лечение включает регидратацию, этиотропную антибактериальную терапию и поддерживающие меры.