Водитель междугороднего грузового автотранспорта, заболел остро с сильного озноба, повышения температуры тела 39,3°С, головной боли, мышечных и суставных болей. Родственники пациента вызвали СМП на 4-й день болезни ввиду массивного носового кровотечения, высокой температуры, затуманенного сознания.
При поступлении: температура тела 40,0°С, сознание спутанное, лицо одутловато, гиперемировано. Геморрагический склерит, лёгкая иктеричность склер и слизистых, геморрагические корки в носовых ходах. На коже туловища и конечностей петехиальные элементы сыпи со сгущением в
естественных складках и местах давления одежды. Тоны сердца приглушены, пульс 120 уд/мин, АД=100/60 мм рт. ст. Из-под рёберной
дуги пальпируется край печени и нижний полюс селезёнки. Моча тёмная. Определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, лейкоциты - 18,0; п/я-32, с/я-40, л-20, м-8, СОЭ - 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 45,0 ммоль/л, АЛТ-130, АСТ-115. Протромбиновый индекс 82%. Креатинин 155 мкмоль/л, мочевина 13 ммоль/л.
Из анамнеза установлено, что часто находится в загородных командировках, питается «на колёсах», пользуется водой для питьевых и гигиенических целей из природных водоёмов.
Вопросы к задаче.
- Выделите основные симптомокомплексы.
- Оцените тяжесть состояния, перечислив соответствующие симптомы.
- Оцените результаты имеющихся исследований.
- Поставьте предварительный диагноз.
- Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести?
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Симптомокомплексы: интоксикационный, геморрагический, менингеальный, печёночно-почечный.
- Состояние тяжёлое: высокая температура, геморрагический синдром, энцефалопатия, органная недостаточность.
- Анализы: анемия, выраженный лейкоцитоз со сдвигом, цитолиз (АЛТ/АСТ↑), гипербилирубинемия, снижение ПТИ, азотемия.
- Предварительный диагноз: Лептоспироз, иктеро-геморрагическая форма, тяжёлое течение с поражением печени, почек и ЦНС.
- Доп. обследования: серология (РМА/ИФА к лептоспирам), ПЦР мочи и крови, общий анализ мочи, КТ/МРТ мозга (при необходимости), коагулограмма, контроль биохимии.
- Тактика: госпитализация в ОРИТ/инфекционный стационар, антибиотикотерапия (пенициллин/доксициклин), дезинтоксикация, коррекция гемостаза, лечение ОПН (вплоть до гемодиализа), противосудорожные/симптоматические меры.
🔍 Пошаговое решение
1. Разбор условия\, ключевые данные
- Начало острое: озноб, высокая лихорадка.
- Геморрагический синдром: носовое кровотечение, петехии, геморрагический склерит.
- Поражение печени: иктеричность, билирубин↑, цитолиз, ПТИ↓.
- Поражение почек: моча тёмная, креатинин↑, мочевина↑.
- Менингеальный синдром: ригидность затылка, симптом Кернига, спутанность сознания.
- Анамнез: употребление воды из природных источников → фактор риска лептоспироза.
2. Симптомокомплексы
- 🌡️ Интоксикационный: высокая лихорадка, миалгии, головная боль.
- 🩸 Геморрагический: носовое кровотечение, петехии, склерит.
- 🧠 Менингеальный: ригидность затылка, Керниг, спутанное сознание.
- 🫀 Печёночно-почечный: желтуха, билирубин↑, цитолиз, азотемия, олиго-/анурия.
3. Тяжесть состояния
Признаки тяжести:
- Температура 40 °С.
- Спутанное сознание.
- Геморрагический синдром.
- Органная недостаточность (печень, почки).
- Тахикардия, гипотония.
→ Тяжёлое течение!
4. Интерпретация лаборатории
- ОАК: Hb 100 г/л (анемия), лейкоциты 18×10⁹/л со сдвигом влево, СОЭ↑ → бактериальная инфекция, воспаление.
- Биохимия:
- Билирубин 45 мкмоль/л (преимущественно прямой) → поражение печени.
- АЛТ 130, АСТ 115 → цитолиз.
- ПТИ 82% → начало коагулопатии.
- Креатинин 155, мочевина 13 → острая почечная недостаточность.
5. Дифференциальный диагноз
| Заболевание | За | Против |
|---|
| Лептоспироз (иктеро-геморр. форма) | Контакт с водой, острое начало, геморрагии, желтуха, почечная недостаточность, менингизм | — |
| Менингококцемия | Петехии, геморрагический синдром, менингеальные симптомы | Нет эпидконтакта, выраженная желтуха и почечная недостаточность менее характерны |
| Вирусные гепатиты | Желтуха, цитолиз | Нет массивных геморрагий, лейкоцитоз нехарактерен, менингизм отсутствует |
| Сепсис | Лихорадка, петехии, органная недостаточность | Нет первичного очага, слишком специфичный анамнез (вода) |
| Геморрагические лихорадки (Крым-Конго и др.) | Геморрагический синдром | Эпиданамнез не совпадает, желтуха + почечная недостаточность типичнее для лептоспироза |
Наиболее вероятно: Лептоспироз, тяжёлая иктеро-геморрагическая форма.
6. Дополнительные исследования
- 🧪 Специфическая диагностика:
- Серология (РМА, ИФА на антитела к лептоспирам).
- ПЦР мочи/крови.
- 🧪 Общие тесты:
- Общий анализ мочи (протеинурия, цилиндры).
- Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген).
- Повторная биохимия (билирубин, трансаминазы, креатинин, электролиты).
- 🖥️ Инструментальные:
- УЗИ печени и почек.
- При выраженном менингеальном синдроме — ЛП (исключить менингококк/энцефалит), но осторожно при тяжёлом геморрагическом синдроме.
7. Тактика ведения больного
- Госпитализация: в реанимацию/инфекционный стационар.
- Этиотропная терапия:
- Бензилпенициллин 6–12 млн ЕД/сут в/в дробно 7–10 дней
- альтернатива: Доксициклин 0,1 г × 2 р/сут (при непереносимости).
- Патогенетическая:
- Инфузионная терапия (контроль водного баланса).
- Коррекция ДВС-синдрома: свежезамороженная плазма, тромбоциты.
- Гемодиализ/гемосорбция при анурии, азотемии.
- Симптоматическая: жаропонижающие, кислород, при судорогах — диазепам/сибазон.
- Мониторинг:
- Диурез, креатинин, электролиты.
- Печёночные ферменты, билирубин.
- Коагулограмма.
✅ Вывод: у пациента — тяжёлый лептоспироз (иктеро-геморрагическая форма) с поражением печени, почек, ЦНС и геморрагическим синдромом. Требуется неотложная госпитализация и комплексная интенсивная терапия.