Больная Н., 25 лет, прибыла из страны эндемичной по холере. Обратилась к врачу медчасти с жалобами на
на познабливание, тошноту, однократную рвоту, дискомфорт в животе, водянистый стул 3-4 раза.
Вопросы к задаче.
- Какие анамнестические данные необходимо выяснить врачу медсанчасти?
- Определите круг диагностического поиска.
- Тактика врача медсанчасти?
- Какие лабораторные исследования необходимо провести?
- Лечебные мероприятия.
- Правила выписки больного.
📌 Краткий ответ
- Пациентка прибыла из эндемичной зоны по холере + водянистый понос, рвота → необходимо исключить холеру.
- Тактика: изоляция, срочная госпитализация в инфекционный стационар, забор материала для бактериологического исследования.
- Лечение: оральная/парентеральная регидратация, при подтверждении диагноза — антибиотики (доксициклин/азитромицин).
- Выписка только после тройного отрицательного бактериологического контроля.
🔎 Пошаговое решение
1. Анамнестические данные, которые важно уточнить
- Эпидемиологический анамнез:
- время прибытия из эндемичной зоны;
- были ли случаи холеры у попутчиков/в населенном пункте;
- употребление некипячёной воды, морепродуктов, уличной пищи.
- Клинический анамнез:
- начало и характер диареи (обильность, «рисовый отвар»);
- частота стула;
- наличие рвоты, судорог, жажды, признаков дегидратации;
- температура (для холеры типично нормальная или субфебрильная).
- Общие сведения: хронические болезни ЖКТ, беременность.
2. Круг диагностического поиска
- Основное: холера (Vibrio cholerae O1/O139).
- Дифференциальный диагноз:
| Заболевание | За | Против |
|---|
| Холера | эпиданамнез, водянистый понос, отсутствие температуры, быстрое обезвоживание | пока нет обильного «рисового отвара», нет судорог |
| Острая бактериальная диарея (сальмонеллёз, эшерихиоз) | рвота, диарея, связь с пищей | чаще есть интоксикация (лихорадка) |
| Вирусный гастроэнтерит (ротавирус и др.) | тошнота, рвота, водянистый стул | чаще контакт с больными, нет эпиданамнеза по холере |
| Пищевое отравление токсикоинфекцией | однократная рвота, дискомфорт | нет эпид. связи с холерой, быстрое самоограничение |
3. Тактика врача медсанчасти
- Изоляция больной до исключения холеры.
- Сообщение в СЭС / Роспотребнадзор (обязательная экстренная форма!).
- Госпитализация в инфекционное отделение (санитарный транспорт).
- Проведение экстренной профилактики контактным лицам.
4. Лабораторная диагностика
- Обязательно:
- Бактериологическое исследование кала (посев на TCBS-агар, серотипирование O1/O139).
- Мазок из прямой кишки.
- Дополнительно:
- Экспресс-методы (РИФ, ПЦР на Vibrio cholerae).
- Общий анализ крови (оценка гемоконцентрации).
- Биохимия: электролиты (Na, K, Cl, HCO₃⁻), креатинин.
- Не показано: Колоноскопия, КТ — избыточно и неинформативно.
5. Интерпретация
- При выделении Vibrio cholerae → подтверждение диагноза.
- Отрицательный посев ×3 → исключение холеры.
6. Лечение
- Экстренные меры:
- Регидратация:
- Орально: раствор ОРС (WHO) — при лёгкой/средней дегидратации.
- В/в: Рингера-лактат, 30 мл/кг в первые 30 мин, затем коррекция по шкале дегидратации.
- Этиотропное:
- Доксициклин 300 мг однократно (взрослым).
- Альтернатива: азитромицин 1 г однократно.
- У беременных — эритромицин.
- Патогенетическое:
- Контроль электролитов, коррекция гипокалиемии.
- Симптоматическое:
- Противорвотные по показаниям.
- Антидиарейные препараты (лоперамид) — противопоказаны!
7. Правила выписки
- Клиническое выздоровление.
- Отрицательные результаты троекратного бактериологического исследования кала (через ≥24 ч, после отмены АБ).
- Отсутствие жалоб.
✅ Чек-лист для врача
- Уточнить эпиданамнез (страна, контакты, вода, питание).
- Изолировать больную, вызвать СЭС.
- Срочная госпитализация в инфекционное отделение.
- Взять мазок/кал на посев.
- Начать регидратацию (по степени обезвоживания).
- При подтверждении — назначить антибиотик.
- Контролировать электролиты и диурез.
- Выписать только после 3 отрицательных посевов.