Животновод, 40 лет, житель Ингушетии, обратился к ревматологу по поводу появления болей в крупных суставах, длительной (около 2 месяцев) лихорадки, потливости, снижения работоспособности.
Объективно: правые локтевой, коленный суставы увеличены в объёме за счёт отёка, контуры их сглажены, кожные покровы над ними не изменены. Движения в суставах ограничены, сопровождаются «хрустом». Кожные покровы бледные, влажные, в пояснично-крестцовой области определяются веретенообразные безболезненные уплотнения величиной до размера мелкой фасоли.
Общий анализ крови: НЬ 128 г/л, лейкоциты 3,8; п/я-4, с/я-52, л-32, м-12, СОЭ 8
мм/час.
Вопросы к задаче.
- Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
- Какие анамнестические данные необходимо выяснить у пациента?
- Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить у больного?
- Лабораторные методы подтверждения диагноза.
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Бруцеллёз, подострое течение, очаговая (остео-суставная) форма: артрит правых локтевого и коленного суставов, вероятный сакроилеит; фиброзиты пояснично-крестцовой области.
- Ключевые аргументы: профессия (животновод) + эндемичный регион + длительная волнообразная лихорадка/потливость + олигоартрит крупных суставов + фиброзитные узлы + ОАК: лейкопения, относительная моноцитоз/лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
- Тактика: госпитализация в инфекционное отделение/дневной стационар (до верификации и оценки осложнений), двухкомпонентная антибиотикотерапия ≥6 недель, обезболивание, иммобилизация поражённых суставов, обследование на осложнения (сакроилеит/спондилит, эндокардит).
- Лаб. подтверждение: серология (Rose-Bengal → Wright/SAT, 2-ME, ИФА IgM/IgG), ПЦР, гемокультуры/миелокультуры (при возможности).
Пошаговое решение
1) Разбор условия и ключевые данные
- Эпидемиология: животновод, проживание в Северо-Кавказском регионе → высокий риск Brucella melitensis (овцы, козы), реже B. abortus (КРС).
- Клиника: 2 мес лихорадки и потливости, утомляемость → подострое течение; олигоартрит крупных суставов (правый локоть, колено) с отёком и ограничением движений; веретенообразные безболезненные уплотнения в пояснично-крестцовой области — типичные фиброзиты при бруцеллёзе (подкожные плотные узелки).
- ОАК: Hb 128 г/л (почти норма), лейкопения 3,8×10⁹/л, нейтрофилы 56% (п/я+с/я), лимфоциты 32%, моноциты 12% (относительная моноцитоз), СОЭ 8 мм/ч — для бруцеллёза характерны лейкопения/нормальная или умеренно ↑СОЭ (часто нормальная).
2) Короткая патофизиология
Brucella — факультативный внутриклеточный патоген (макрофаги/ретикулоэндотелиальная система) → персистенция и волнообразная лихорадка; поражение опорно-двигательной системы (сакроилеит, спондилит, периферические артриты), образование фиброзитов (узлы в ПЖК), иногда — эндокардит, орхоэпидидимит, невробруцеллёз.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | «За» | «Против» |
|---|
| Бруцеллёз (подострый, остео-суставная форма) | Профессия/регион, длительная лихорадка+потливость, олигоартрит крупных суставов, фиброзиты в пояснице, лейкопения/моноцитоз, нормальная СОЭ | Нет выраженной гепатоспленомегалии в описании (но не обязательна), пока нет верификации |
| Туберкулёз опорно-двигательной системы (сакроилеит/спондилит) | Длительный субфебрилитет, боли в спине могут быть | Чаще высокая СОЭ, выраженная интоксикация, локально более выраженные боли, нет фиброзитов, иной эпиданамнез |
| Реактивный артрит | Олигоартрит крупных суставов | Обычно пост-энтерит/уретрит, HLA-B27, нет длительной волнообразной лихорадки и фиброзитов |
| Ревматоидный артрит | Суставной синдром | Симметричный полиартрит мелких суставов кистей/стоп, высокая СОЭ/СРБ, РФ/ACPA+, утренняя скованность >1 ч |
| Септический артрит(ы) | Отёк/боль сустава | Обычно остро, выраженная лихорадка, лейкоцитоз/высокая СОЭ, чаще моноартрит, гной в пунктате |
| Лайм-боррелиоз | Олигоартрит колена | Энцикл. эритема, укус клеща, география и сезонность, серология Borrelia |
Диагностика
Обязательно сейчас
- Серология на Brucella:
- Rose-Bengal (скрининг).
- Wright/SAT (диагностический титр ≥1:200–1:400 или 4-кратный рост в динамике).
- 2-ME тест (дифференцирует IgG — показатель хронической/персистирующей инфекции).
- ИФА IgM/IgG к Brucella (диагностика фазы).
- ПЦР Brucella (кровь/сыворотка) — быстрая верификация.
- Гемокультуры (несколько проб, удлинённая инкубация); при отрицательных и высокой подозрительности — миелокультура (выше чувствительность).
- Оценка очага в ОДА:
- Рентген крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит).
- УЗИ поражённых суставов (выпот, синовит).
- При симптомах спины/невроочагов — МРТ позвоночника/ТБС.
- Базовые тесты: СРБ, печёночные ферменты, креатинин; ЭКГ, аускультация (исключить эндокардит).
- Эпиданамнез и осмотр на «фиброзиты» (документировать локализацию/кол-во).
Опционально
- ЭхоКГ (при шуме/бактериемии/персистирующей лихорадке).
- Пункция сустава (если моноартрит с выраженным выпотом/подозрение на септический артрит).
- УЗИ брюшной полости (печень/селезёнка, лимфоузлы).
Не показано/избыточно
- Рутинная КТ без клинических показаний.
- Автоиммунные панели (РФ/ACPA) — только если реально сомнения в пользу РА.
Интерпретация результатов
- Положительный Rose-Bengal + высокий титр Wright/SAT и/или ПЦР+ → подтверждение бруцеллёза (в контексте клиники).
- Рост титра в динамике (≥4-кратный) усиливает вероятность активной инфекции.
- Гемокультура/миелокультура + — «золотой стандарт» этиологической верификации.
- Визуализация (рентген/МРТ) с признаками сакроилеита/спондилита → уточнение очаговой формы → удлинение и/или усиление схемы терапии.
Лечение
Экстренные меры
- При высокой температуре, выраженном болевом синдроме, подозрении на сакроилеит/спондилит или эндокардит → госпитализация. Иммобилизация/щадящий режим поражённых суставов.
Этиотропное
Базовые схемы (на выбор):
- Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут 6 недель
+ Рифампицин 600–900 мг внутрь 1 раз/сут 6 недель.
- Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут 6 недель
+ Стрептомицин 1 г в/м 1 раз/сут 14–21 день.
Альтернатива аминогликозиду: Гентамицин 5 мг/кг/сут в/в/в/м 7–14 дней.
При остео-суставной форме (сакроилеит/спондилит/персистирующий артрит):
- Удлинить терапию до 8–12 недель; рассмотреть тройную схему: доксициклин + рифампицин + аминогликозид (первые 7–14 дней).
Если непереносимость/противопоказания:
- Доксициклин + фторхинолон (например, офлоксацин 200 мг 2 р/сут) ≥6 нед — второй ряд, не монотерапия.
- Беременность/дети: избегать тетрациклинов/рифампицина по показаниям → рифампицин + ко-тримоксазол (индивидуально с инфекционистом).
Патогенетическое/симптоматическое
- НПВП (напроксен 250–500 мг 2 р/сут; ибупрофен 400–600 мг 3 р/сут) под прикрытием ЖКТ.
- Физиотерапия/ЛФК — после купирования активного воспаления.
- Пункция/дренирование — при больших выпотах, исключить гной.
- Коррекция сна/питания; витамин D/кальций при длительной иммобилизации.
Мониторинг эффективности и безопасности
- Клиника: температура, потливость, боль, функция сустава.
- Лабораторно: ОАК, печёночные ферменты (рифампицин!), креатинин (аминогликозиды), СРБ.
- Серология: снижение титров SAT/ИФА в динамике (недели–месяцы).
- Наблюдение на рецидив в течение 6–12 мес.
Ловушки: монотерапия и/или короткий курс → высокий риск рецидива; нераспознанный сакроилеит/спондилит; пропуск эндокардита.
Красные флаги 🚩
- Новые/усиливающиеся боли в спине ночью, неврологический дефицит → срочно МРТ (спондилит/эпидуральный абсцесс).
- Новые шумы в сердце, эмболии, упорная лихорадка → исключить эндокардит (ЭхоКГ, посевы).
- Орхоэпидидимит, менингеальные симптомы — узкоспециализированная тактика и удлинённые схемы.
Тактика ведения больного
- Госпитализировать (или дневной стационар) для верификации, начала комбинированной АБ-терапии, оценки осложнений.
- Немедленно — серология/ПЦР, гемокультуры; визуализация ОДА.
- Старт одной из рекомендуемых схем (докси+рифампицин ≥6 нед), при выраженном поражении ОДА — добавить аминогликозид 7–14 дней и продлить курс.
- НПВП, иммобилизация, по показаниям пункция сустава.
- Информировать Роспотребнадзор; санитарно-ветеринарные мероприятия на ферме/в семье (кипячение молока, исключить сыр-молочку, средства защиты при окотах/абортах у животных).
- Диспансерное наблюдение инфекциониста 6–12 мес.
Алгоритм
flowchart TD
node0["Животновод"]
node1["Высокое подозрение на бруцеллёз"]
node2["Длительная лихорадка"]
node1["Высокое подозрение на бруцеллёз"]
node3["Олигоартрит"]
node1["Высокое подозрение на бруцеллёз"]
node4["Фиброзиты"]
node1["Высокое подозрение на бруцеллёз"]
node1["Высокое подозрение на бруцеллёз"]
node5["Серология/ПЦР"]
node6["Гемо/миелокультуры"]
node5["Серология/ПЦР"]
node7["Визуализация ОДА (SIJ/МРТ)"]
node6["Гемо/миелокультуры"]
node7["Визуализация ОДА (SIJ/МРТ)"]
node7["Визуализация ОДА (SIJ/МРТ)"]
node8["Начать комб. АБ\n(докси и рифампицин ± аминогликозид)"]
node8["Начать комб. АБ\n(докси и рифампицин ± аминогликозид)"]
node9["НПВП, иммобилизация, пунктат по показаниям"]
node9["НПВП, иммобилизация, пунктат по показаниям"]
node10["Мониторинг (клиника, ОАК/БХ, титры), 8–12 нед при очаге"]
node0 --> node1
node2 --> node1
node3 --> node1
node4 --> node1
node1 --> node5
node1 --> node6
node5 --> node7
node6 --> node7
node7 --> node8
node8 --> node9
node9 --> node10
Контрольный чек-лист для врача 😊
- Подтвердить эпиданамнез: контакт с КРС/мелким рогатым скотом, сыр-молочка, окоты/аборты.
- Осмотреть на фиброзиты, пальпация SI-суставов, тест FABER.
- Взять серологию (Rose-Bengal → SAT/Wright, 2-ME, ИФА) и ПЦР; сдать гемокультуры.
- Сделать рентген SI-суставов/МРТ при болях в спине; УЗИ суставов.
- Стартовать двухкомпонентную терапию ≥6 нед (± аминогликозид).
- Контролировать печёночные ферменты/креатинин; избегать монотерапии.
- Оповестить эпидслужбу; дать профилактические рекомендации семье.
- Планировать наблюдение 6–12 мес (рецидивы).
Что важно спросить в анамнезе (расширенно)
- Контакты с овцами/козами/КРС, участие в окотах/родах, контакт с плацентой/околоплодными водами.
- Употребление непастеризованного молока/сыра.
- Случаи бруцеллёза у коллег/в семье, вспышки в местности.
- Профилактические прививки животных, ветеринарные инциденты.
- Боли в крестце/спине, ночные боли, снижение массы, потливость ночью.
- Урогенитальные жалобы (орхоэпидидимит), сердечные симптомы (одышка, шумы), невро-симптомы.
Недостаток данных/допущения
- Нет данных о болях в крестце/спине и об ЭхоКГ; предположили возможный сакроилеит по «фиброзитам» и локализации узлов.
- Нет результатов серологии/ПЦР — предложен стандарт верификации.
- Тактика и длительность АБ-курса будут уточнены по очагам (SI-суставы/позвоночник/эндокард).