Рак печени. Эпидемиология. Клинические проявления. Классификация.

Гепатоцеллюлярный рак — наиболее частая злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов (≈85% случаев).

🌍 Эпидемиология

• В РФ ГЦР встречается относительно редко.
• 📊 2014 г.: зарегистрировано 7 252 новых случаев ГЦР и рака внутрипечёночных желчных протоков, умерло 9 268 пациентов.
• 🔑 Основные факторы риска:
  • Цирроз печени
  • Хронические вирусные гепатиты B и C
  • Алкогольная болезнь печени
  • Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

🩺 Клинические проявления

• ⚠️ Часто скрытое течение, диагноз ставится на поздних стадиях.
• Основные жалобы:
  • 😴 Общая слабость, вялость, утомляемость
  • 📈 Увеличение живота
  • 🤕 Дискомфорт и боли в правом подреберье
  • 🌡 Повышение температуры
  • 🦵 Отёки нижних конечностей
• 🔬 Паранеопластические синдромы:
  • Гипогликемия
  • Эритроцитоз
  • Гиперкальциемия

🧩 Классификация

1. Международная гистологическая (ВОЗ, 2010)

• Доброкачественные: гепатоцеллюлярная аденома, фокальная нодулярная гиперплазия
• Предраковые: крупноклеточные изменения, мелкоклеточные изменения, диспластические узлы
• Злокачественные: гепатоцеллюлярный рак, гепатобластома, недифференцированный рак

2. Стадирование по TNM (8-я редакция, 2017)

• T: T1a, T1b, T2, T3, T4
• N: N0 (нет поражения ЛУ), N1 (есть поражение ЛУ)
• M: M0 (нет отдалённых метастазов), M1 (есть метастазы)
• G: G1–G4 (степень дифференцировки)

3. Барселонская классификация (BCLC)

🔬 Методы диагностики (экзаменационный вопрос)

• 🧪 Лабораторные:
  • АФП (альфа-фетопротеин)
  • Оценка функции печени по Child–Pugh
• 📷 Инструментальные:
  1. УЗИ печени и брюшной полости (первичное выявление)
  2. КТ/МРТ с контрастом (уточнение диагноза, стадирование)
  3. ПЭТ-КТ (метастазы)
  4. Биопсия под УЗИ/КТ-контролем (при сложных случаях)

💊 Методы лечения (экзаменационный вопрос)

1. Хирургические
   • Резекция печени (при локализованном ГЦР, компенсированный цирроз)
   • Ортотопическая трансплантация (ранний ГЦР, «миланские критерии»)
2. Локальные деструктивные методы
   • Радиочастотная, микроволновая аблация (ранние стадии)
   • ТАХЭ (химиоэмболизация) — при нерезектабельных формах без сосудистой инвазии
   • ТАРЭ (радиоэмболизация) — при тромбозе воротной вены
3. Системная терапия
   • 🎯 Таргетная: сорафениб, ленватиниб, регорафениб, кабозантиниб
   • 🧬 Иммунотерапия: ниволумаб, пембролизумаб
   • 💉 Химиотерапия (платиносодержащие схемы) — при фиброламеллярном раке

📊 Прогностическая роль BCLC

• 0–A стадии → лучший прогноз (5-летняя выживаемость до 70%)
• B стадия → медиана выживаемости ≈ 20 мес
• C стадия → 6–11 мес
• D стадия → <3 мес
• ⚡ Система BCLC не только стратифицирует прогноз, но и определяет алгоритм лечения.

🔑 Факторы прогноза

1. Стадия (BCLC)
2. Состояние печени (Child–Pugh)
3. Размер и число опухолей
4. Сосудистая инвазия, экстрапечёночное распространение
5. Уровень АФП (>400 нг/мл — плохой прогноз)
6. Гистология (фиброламеллярный, холангиоцеллюлярный компонент)
7. Эффективность проведённого лечения