⚙️ Этиопатогенез и общие механизмы
ДМК (аномальные маточные кровотечения) возникают вследствие нарушения регуляции гормонального баланса между эстрогенами и прогестероном, что приводит к дисфункции овуляции и патологическим изменениям эндометрия.
Причины могут быть как органические, так и неорганические (функциональные).
🧩 Классификационная система FIGO (PALM–COEIN)
📘 Международная классификация FIGO выделяет структурные и функциональные причины АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста:
| Группа | Расшифровка | Характер |
|---|
| P — Polyp | Полип эндометрия | органическая |
| A — Adenomyosis | Аденомиоз | |
| L — Leiomyoma | Миома матки | |
| M — Malignancy and hyperplasia | Злокачественные и предраковые процессы эндометрия | |
| C — Coagulopathy | Коагулопатии (наследственные и приобретённые) | неорганическая |
| O — Ovulatory dysfunction | Ановуляция, нарушения овуляции | |
| E — Endometrial causes | Нарушения локальной регуляции эндометрия | |
| I — Iatrogenic | Ятрогенные (лекарственные, постпроцедурные) | |
| N — Not yet classified | Неустановленные причины | смешанная |
🧠 Основные патогенетические группы причин
1. 🧬 Коагулопатии
- Болезнь Виллебранда
- Тромбоцитопатии (Гланцмана, Бернара–Сулье)
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (Верльгофа)
- Болезнь Гоше
- Острая лейкемия
📍 Механизм: нарушение гемостаза → избыточная или затяжная менструальная кровопотеря.
2. ⚖️ Овуляторная дисфункция
- Дефицит прогестерона и гиперэстрогения
- Возникает при:
- пубертате;
- перименопаузе;
- лактации;
- гиперандрогении (СПКЯ, ВДКН, андроген-продуцирующие опухоли);
- гипоталамической дисфункции, гиперпролактинемии;
- патологии щитовидной железы;
- преждевременной недостаточности яичников;
- ятрогенных воздействиях (радиация, химиотерапия).
📍 Механизм: отсутствие овуляции → длительная стимуляция эндометрия эстрогенами → гиперплазия → ацикличные кровотечения.
3. 🩺 Нарушение функции эндометрия
- Возникает при сохранённой овуляции и ритме менструаций.
- В основе лежат:
- активация ангиогенеза;
- повышение цитокинов и простагландинов;
- увеличение локального фибринолиза.
📍 Механизм: эндометрий становится гиперреактивным и теряет контроль над сосудистым ростом → микрокровоизлияния и обильные менструации.
4. 💊 Ятрогенные причины
Возникают вследствие приёма препаратов:
- гормональные средства (КОК, прогестагены, внутриматочные системы);
- антибиотики (рифампицин, гризеофульвин);
- антидепрессанты, кортикостероиды, тамоксифен;
- антикоагулянты.
📍 Механизм: влияние на эндометрий, коагуляцию и овуляцию.
5. 🧠 Неустановленные и редкие формы
- Артериовенозные мальформации;
- Гипертрофия миометрия;
- Ниша после кесарева сечения;
- Изменения эндометрия неясного генеза (не определяются стандартными методами).
🩸 Клинические особенности разных форм
| Клиническая форма | Характер кровотечения | Возможная причина |
|---|
| Межменструальные кровотечения при регулярном цикле | Короткие, нерегулярные эпизоды | Полипы эндометрия, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция |
| Непрогнозируемые, обильные, затяжные кровотечения после задержек | Часто с гиперплазией эндометрия | Гиперплазия, рак эндометрия |
| Кровотечения на фоне ановуляции | После длительных задержек | Дефицит прогестерона, избыток эстрогенов |
📊 Классификация ДМК по возрастным периодам
| Возрастной период | Возраст | Особенности патогенеза и причин |
|---|
| Ювенильный | 12–18 лет | Незрелость гипоталамо-гипофизарной системы → ановуляция, нестабильная секреция гонадотропинов |
| Репродуктивный | 18–45 лет | Овуляторная дисфункция, СПКЯ, эндометриоз, коагулопатии, гормональные воздействия |
| Климактерический (перименопаузальный) | 45–55 лет | Угасание овариальной функции, ановуляция, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия |
🔄 Схема патогенеза ДМК по возрастным этапам
graph TD
node0["Ювенильный период (12–18 лет)"]
node1["Незрелость гипоталамо-гипофизарной системы"]
node1["Незрелость гипоталамо-гипофизарной системы"]
node2["Ановуляция"]
node2["Ановуляция"]
node3["Гиперэстрогения"]
node3["Гиперэстрогения"]
node4["Нестабильный эндометрий"]
node4["Нестабильный эндометрий"]
node5["Кровотечение"]
node6["Репродуктивный период (18–45 лет)"]
node7["Гормональные дисфункции"]
node8["СПКЯ"]
node9["Коагулопатии"]
node7["Гормональные дисфункции"]
node8["СПКЯ"]
node9["Коагулопатии"]
node10["Дисбаланс эстроген-прогестерон"]
node10["Дисбаланс эстроген-прогестерон"]
node11["Гиперплазия эндометрия"]
node12["Климактерический период (45–55 лет)"]
node13["Угасание функции яичников"]
node13["Угасание функции яичников"]
node14["Ановуляция "]
node14["Ановуляция "]
node15["Длительная гиперэстрогенная стимуляция"]
node15["Длительная гиперэстрогенная стимуляция"]
node16["Гиперплазия/рак эндометрия"]
node0 --> node1
node1 --> node2
node2 --> node3
node3 --> node4
node4 --> node5
node6 --> node7
node6 --> node8
node6 --> node9
node7 --> node10
node8 --> node10
node9 --> node10
node10 --> node11
node12 --> node13
node13 --> node14
node14 --> node15
node15 --> node16
✅ Итог
- ДМК — полиэтиологическое состояние, включающее широкий спектр органических и функциональных причин.
- Наиболее частый механизм — аневуляция и относительная гиперэстрогения, приводящие к патологическому отторжению эндометрия.
- В разных возрастных периодах преобладают различные звенья патогенеза:
- у подростков — функциональная незрелость;
- в репродуктивном возрасте — эндокринные и овуляторные нарушения;
- в климактерии — гормональный спад и гиперпластические процессы.