Клиническая картина дисфункционального маточного кровотечения по типу атрезии фолликулов и персистенции фолликулов. Инструментальные методы диагностики, используемые при ДМК. Дифференциальная диагностика ДМК в различные возрастные периоды жизни женщины.

🩸 Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

⚙️ Патогенетическая основа

ДМК — результат аневуляторных циклов, при которых фолликул не овулирует:
либо подвергается атрезии (обратному развитию), либо персистирует (сохраняется без овуляции).

🌿 ДМК по типу атрезии фолликула

Параметр	Характеристика
Сущность	Фолликул не достигает зрелости и подвергается обратному развитию без овуляции
Гормональный фон	Отсутствует пик ЛГ → не происходит овуляции и образования жёлтого тела → дефицит прогестерона
Цикл	Ановуляторный
Проявления	Длительные периоды аменореи, редкие менструальноподобные кровотечения (2–3 раза в год)
Характер кровотечения	Длительные, но не обильные
Фертильность	Бесплодие (отсутствие овуляции)

🧠 Патогенез: длительное воздействие низких доз эстрогенов → эндометрий утолщается медленно → редкое, но продолжительное его отторжение.

🌸 ДМК по типу персистенции фолликула

Параметр	Характеристика
Сущность	Фолликул созревает, но овуляция не происходит, фолликул продолжает функционировать → гиперэстрогения
Гормональный фон	Избыточная продукция эстрогенов → отсутствие лютеиновой фазы
Цикл	Ановуляторный, пролонгированный
Проявления	Нерегулярные метроррагии, межменструальный промежуток >35 дней (до 6–8 недель и более)
Характер кровотечения	Обильные, длительные, неритмичные; в тяжёлых случаях — 2–4 раза в год
Фертильность	Бесплодие вследствие отсутствия овуляции

🧠 Патогенез: длительная гиперэстрогенная стимуляция → гиперплазия эндометрия → отторжение неравномерное и неполное → повторяющиеся кровотечения.

🧭 Схема патогенеза ДМК при разных формах

graph TD node0["Нарушение овуляции"] node1["Атрезия фолликула"] node2["Персистенция фолликула"] node1["Атрезия фолликула"] node3["↓ Эстрогены"] node4["↓ Прогестерон"] node2["Персистенция фолликула"] node5["↑ Эстрогены"] node6["Отсутствует прогестерон"] node3["↓ Эстрогены"] node4["↓ Прогестерон"] node7["Редкие, длительные, скудные кровотечения"] node5["↑ Эстрогены"] node6["Отсутствует прогестерон"] node8["Нерегулярные, обильные метроррагии"] node7["Редкие, длительные, скудные кровотечения"] node8["Нерегулярные, обильные метроррагии"] node9["Ановуляторное бесплодие"] node0 --> node1 node0 --> node2 node1 --> node3 node1 --> node4 node2 --> node5 node2 --> node6 node3 --> node7 node4 --> node7 node5 --> node8 node6 --> node8 node7 --> node9 node8 --> node9

🩺 Инструментальные методы диагностики при ДМК

Метод	Возможности и значение
УЗИ органов малого таза	Основной метод: выявление полипов, аденомиоза, миомы, гиперплазии эндометрия, гормонопродуцирующих опухолей
Соногистерография, допплерометрия	Не рекомендуются как методы первой линии
МРТ малого таза	Малоинформативна для диагностики патологии эндометрия
Биопсия эндометрия	Обязательна у женщин >40 лет и у молодых при риске рака эндометрия или неэффективности терапии
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ)	При подозрении на очаговую патологию (полип, миома), проводится под визуальным контролем
Гистологическое исследование	Определяет фазу цикла, наличие гиперплазии, атрофии, признаки ановуляции

⚖️ Дифференциальная диагностика ДМК по возрастным периодам

👧 1. Ювенильные кровотечения (12–18 лет)

Возникают в первые 2 года после менархе, иногда — с самого начала.
После задержки менструации — обильные, безболезненные, длительные (до 7 дней и более).
Быстро приводят к анемии.
Часто развиваются вторичные изменения свёртывающей системы (↓ тромбоциты, ↓ протромбин, замедление свёртывания).
До конца пубертата возможны овуляторные кровотечения по типу гиперполименореи (из-за недостатка ЛГ и неполноценного жёлтого тела).

📍 Основной механизм: незрелость гипоталамо-гипофизарной регуляции.

👩 2. Репродуктивный период (18–45 лет)

Причины:

Аборты и родовые травмы;
Эндокринные болезни (Иценко–Кушинга, ожирение, гиперпролактинемия);
Нейроэндокринные синдромы;
Инфекции, интоксикации;
Психоэмоциональные стрессы;
Приём лекарств (нейролептики, гормональные средства).

📍 Механизм: нарушение овуляции → относительная гиперэстрогения → гиперплазия эндометрия.

👵 3. Климактерический период (45–55 лет)

Процессы овуляции становятся нерегулярными;
Циклический выброс гонадотропинов нарушается;
Часто наблюдается персистенция фолликула;
Возможна гиперплазия эндометрия и развитие предраковых состояний.

📍 Механизм: снижение овариальной функции при сохраняющейся гиперэстрогении.

📊 Сводная таблица дифференциальной диагностики ДМК

Возраст	Основные механизмы	Тип кровотечения	Дополнительные признаки
Ювенильный	Незрелость гипоталамо-гипофизарной системы	Обильные, безболезненные, ацикличные	Анемия, низкий ЛГ
Репродуктивный	Ановуляция, эндокринные нарушения	Нерегулярные, длительные	История абортов, стресс, ожирение
Климактерический	Персистенция фолликула, гиперплазия эндометрия	Обильные, длительные	Менопаузальные симптомы, гиперэстрогения

✅ Итог

Атрезия и персистенция фолликула — две основные формы ановуляторных ДМК.
Диагностика основана на ультразвуке и гистологии эндометрия.
Возрастной подход критичен:
- у подростков — функциональная незрелость,
- у взрослых — гормональные и эндокринные нарушения,
- в климаксе — гиперпластические процессы.
Цель диагностики — исключить органическую патологию и подтвердить функциональный характер кровотечения.