💡 Определение
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — это патологическое пролиферативное утолщение слизистой оболочки матки, характеризующееся разрастанием желез эндометрия и увеличением железисто-стромального соотношения.
Данные процессы рассматриваются как фоновое и предраковое состояние, способное трансформироваться в аденокарциному эндометрия.
⚠️ Этиология и факторы риска
| Группа факторов | Примеры |
|---|
| Гормональные | Ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, гиперэстрогения |
| Репродуктивные особенности | Раннее менархе, поздняя менопауза, бесплодие |
| Ятрогенные | Монотерапия эстрогенами, приём тамоксифена |
| Метаболические | Ожирение, сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия |
| Генетические | Синдром Линча, семейный анамнез онкопатологии |
| Опухолевые | Эстроген-секретирующие опухоли яичников (гранулёзно-клеточные, текоматоз) |
⚙️ Патогенез
Основой патогенеза является гиперэстрогения — абсолютная или относительная.
🔄 Схема патогенеза
graph TD
A[↑ Эстрогены] --> B[Длительная стимуляция эндометрия]
B --> C[Ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы]
C --> D[Отсутствие действия прогестерона]
D --> E[🧫 Усиленная пролиферация железистого эпителия]
E --> F[Железистая гиперплазия]
F --> G[Атипическая гиперплазия]
G --> H[Рак эндометрия]
🧠 Основные механизмы:
- Нарушение регуляции оси гипоталамус–гипофиз–яичники
- Персистенция фолликула → длительная секреция эстрогенов
- Отсутствие овуляции → дефицит прогестерона
- Метаболические нарушения (ожирение → периферическая ароматизация андрогенов в эстрогены)
🧬 Классификация
📘 1. Классификация Б.И. Железнова
- Атипическая гиперплазия (функционального/базального слоя)
- нерезкая (предрак I степени)
- выраженная (предрак II–III степени)
- Очаговый аденоматоз
- Аденоматозные полипы (с нерезкой и выраженной атипией)
📗 2. Классификация ВОЗ (1994–2003)
| Тип гиперплазии | Гистологическая характеристика |
|---|
| Простая | Увеличение числа желез без атипии |
| Сложная | Нарушение архитектоники желез, без атипии |
| Простая атипическая | Многочисленные железы с клеточной атипией |
| Сложная атипическая | Нарушения архитектоники и клеточная атипия |
📙 3. Современная классификация ВОЗ (2014, актуальна в 2020)
| Форма | Характеристика |
|---|
| Без атипии (benign endometrial hyperplasia) | Повышенная пролиферация желез без клеточной атипии, риск малигнизации < 5% |
| С атипией (endometrial intraepithelial neoplasia — EIN) | Наличие ядерного полиморфизма, повышенный риск аденокарциномы (до 40%) |
📘 Полипы эндометрия (морфологические типы)
| Тип полипа | Характеристика |
|---|
| Железистый / железисто-кистозный | Разрастание желез и кист |
| Фиброзный | Преобладает соединительная ткань |
| Железисто-фиброзный | Комбинированный тип |
| Аденоматозный | Предраковая форма |
| Полип с очаговым аденоматозом | Участки атипии в полипе |
🩺 Клиническая картина
| Симптом | Пояснение |
|---|
| Ациклические маточные кровотечения (АМК) | Основной симптом |
| Контактные кровотечения | При сопутствующих изменениях эндоцервикса |
| Полименорея / меноррагия | Часто при гиперплазии без атипии |
| Бесплодие | Вследствие ановуляции и неготовности эндометрия к имплантации |
| Боль внизу живота | Реже, при сочетании с миомой или эндометриозом |
🧪 Диагностика
1. 🩸 Клиническое обследование
- Жалобы, анамнез (возраст, цикл, репродуктивные факторы)
2. 🖥 Ультразвуковое исследование (ТВУЗИ)
| Показатель | Диагностическое значение |
|---|
| Толщина М-эхо > 7–8 мм | Признак гиперплазии у женщин репродуктивного возраста |
| Неоднородная структура эндометрия, эхогенные включения | Возможна железисто-кистозная форма |
| Отсутствие деформации М-эхо | Дифференциальный признак полипов (в отличие от подслизистой миомы) |
| В постменопаузе: толщина эндометрия > 4 мм | Подозрение на гиперплазию или рак |
3. 🧭 Допплерометрия и ЦДК
- Оценка сосудистой архитектоники полипов и эндометрия
4. 🧠 МРТ органов малого таза
- Уточнение степени поражения миометрия (особенно при раке эндометрия)
5. 🔬 Гистероскопия
- Визуализация полости матки
- Прицельная биопсия или раздельное диагностическое выскабливание
💊 Лечение
Выбор терапии зависит от:
- формы гиперплазии (атипичная / без атипии),
- возраста и репродуктивных планов,
- наличия сопутствующих заболеваний.
🧴 Консервативное лечение
1. Гормональная терапия
| Препарат | Режим | Комментарий |
|---|
| ЛНГ-ВМС (Мирена®) | 6 мес – 5 лет | Локальное действие, высокая эффективность |
| Медроксипрогестерон (10–20 мг/сут) | Непрерывно | Подавление пролиферации |
| Норэтистерон (10–15 мг/сут) | Непрерывно | Альтернатива при непереносимости ЛНГ |
| аГн-РГ (Бусерелин, Лейпрорелин) | 3–6 мес | При сочетании с миомой или эндометриозом |
💡 Непрерывный режим эффективнее циклического.
🩺 Хирургическое лечение
| Показание | Метод |
|---|
| Отсутствие эффекта от гормонотерапии (≥12 мес) | Гистерэктомия |
| Атипическая гиперплазия (EIN) | Гистерэктомия (высокий риск рака до 60%) |
| Полип эндометрия | Гистерорезектоскопия / Полипэктомия |
| Рецидивирующая гиперплазия | Резекция или аблация эндометрия |
🩸 Динамическое наблюдение
| Контроль | Периодичность |
|---|
| УЗИ малого таза | 1 раз в 6 мес |
| Биопсия эндометрия | каждые 6 мес до 2 отрицательных проб |
| Женщины с ИМТ > 35 кг/м² | Ежегодное исследование эндометрия |
| При ЛНГ-ВМС | Контроль без удаления системы |
📚 Итог
| Параметр | Ключевые положения |
|---|
| Патогенез | Гиперэстрогения и отсутствие прогестеронового влияния |
| Основные формы (ВОЗ 2014) | Без атипии / С атипией |
| Главный симптом | Ациклические маточные кровотечения |
| Золотой стандарт диагностики | Гистероскопия + биопсия эндометрия |
| Терапия первой линии | ЛНГ-ВМС и прогестагены |
| Радикальное лечение | Гистерэктомия при АГЭ или неэффективности терапии |
✨ Вывод:
Гиперпластические процессы эндометрия — это полиэтиологические гормонозависимые состояния, требующие морфологической верификации.
Современная тактика основана на гистологическом контроле, гормональной терапии и индивидуализированном выборе лечения для профилактики малигнизации и сохранения репродуктивного здоровья женщины.