1) Точка Дежардена. Где она располагается? При каком заболевании болезненна?
2) Техника первичной хирургической обработки раны.
3) Техника промывания желудка.

📍 Точка Дежардена (Desjardins’ Point)

Где она располагается?

Точка Дежардена представляет собой анатомическую проекцию головки поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Для её определения необходимо провести несколько ориентировочных линий:

1. Линия, соединяющая пупок (умбиликус) с правой подмышечной впадиной.
2. На этой линии, отступя на 6-7 см вверх (или кнаружи, от пупка), располагается точка Дежардена.

Иными словами, она находится примерно на середине линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине, но чуть ближе к пупку. Иногда её описывают как точку, расположенную на 6 см выше и правее пупка по этой линии.

При каком заболевании она болезненна?

Болезненность (пальпаторная чувствительность) в точке Дежардена является одним из симптомов, характерных для острого панкреатита, особенно при вовлечении в воспалительный процесс головки поджелудочной железы.

Почему она становится болезненной при остром панкреатите?

• Воспаление поджелудочной железы: При остром панкреатите происходит отёк и воспаление тканей поджелудочной железы, особенно её головки.
• Раздражение нервных окончаний: Воспалительный процесс приводит к раздражению нервных окончаний, проходящих в забрюшинном пространстве и окружающих поджелудочную железу.
• Проекция боли: Боль от воспаленного органа проецируется на переднюю брюшную стенку в область расположения точки Дежардена. Это так называемая висцеральная боль, которая ощущается на поверхности тела.

Клиническое значение:

Положительный симптом Дежардена (болезненность при пальпации в этой точке) в сочетании с другими клиническими проявлениями (интенсивные боли в эпигастрии или опоясывающие боли, тошнота, рвота, лихорадка, изменения в анализах крови) значительно повышает вероятность диагноза острого панкреатита.

Важно отметить:

• Неспецифичность: Болезненность в точке Дежардена не является 100% специфичным симптомом только для панкреатита. Могут быть и другие причины боли в этой области, однако в контексте острой абдоминальной патологии она очень настораживает в отношении поджелудочной железы.
• Дополнительные точки: В диагностике острого панкреатита также используются другие болезненные точки и зоны, например, точка Мейо-Робсона (в левом реберно-позвоночном углу), зона Шоффара (проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку), симптомы Воскресенского (симптом “скользящего” поглаживания), Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) и другие. Комплексная оценка всех симптомов позволяет поставить правильный диагноз.

🔪 Техника первичной хирургической обработки раны (ПХО)

Первичная хирургическая обработка раны – это комплекс хирургических мероприятий, направленных на превращение инфицированной или потенциально инфицированной случайной раны в асептическую, с целью создания оптимальных условий для её заживления.

Основные принципы ПХО:

1. Раннее выполнение: Чем раньше выполнена ПХО, тем лучше прогноз. Оптимально – в первые 6-12 часов после травмы (до развития выраженной микробной контаминации и воспаления).
2. Радикальность: Удаление всех нежизнеспособных тканей и инородных тел.
3. Асептика и антисептика: Строгое соблюдение правил для предотвращения дополнительного инфицирования.
4. Восстановление анатомических структур: Послойное ушивание раны с восстановлением целостности поврежденных тканей.

I. Показания и Противопоказания

Показания:

• Все случайные раны (колотые, резаные, рваные, ушибленные, огнестрельные и др.), за исключением поверхностных ссадин и царапин.
• Раны, полученные более 6-12 часов назад, но без признаков гнойного воспаления.

Противопоказания (относительные):

• Развитие гнойного воспаления в ране (флегмона, абсцесс) – в этом случае показана вторичная хирургическая обработка.
• Тяжелое общее состояние пациента (шок, массивная кровопотеря), требующее стабилизации перед операцией.
• Наличие анаэробной инфекции (например, газовая гангрена).

II. Необходимое оснащение

• Хирургический инструментарий: Скальпели, пинцеты (анатомический, хирургический), ножницы (прямые, Купера), кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота), иглодержатели, хирургические иглы, шовный материал (рассасывающийся и нерассасывающийся).
• Антисептические растворы: Растворы повидон-йода, хлоргексидина, перекиси водорода, фурацилина, физиологический раствор.
• Анестетики: Растворы новокаина, лидокаина (для местной анестезии).
• Перевязочный материал: Стерильные салфетки, шарики, бинты.
• Стерильные перчатки, халаты, маски.
• Емкости для отходов.

III. Техника выполнения первичной хирургической обработки

ПХО выполняется в операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики.

Этапы ПХО:

1. Обезболивание (Анестезия):

   • Местная инфильтрационная анестезия: Наиболее частый метод. Анестетик (например, 0,5-1% раствор новокаина или 0,25-0,5% раствор лидокаина) вводится послойно вокруг раны, создавая “лимонную корку”.
   • Проводниковая анестезия: Применяется при ранах конечностей.
   • Общая анестезия: При обширных, глубоких, сильно загрязненных ранах, у детей или при психомоторном возбуждении.

2. Обработка операционного поля:

   • Кожа вокруг раны обрабатывается антисептическим раствором (например, повидон-йод или хлоргексидин) не менее двух раз от центра к периферии.
   • Рана временно закрывается стерильной салфеткой.
   • Операционное поле отграничивается стерильным бельем.

3. Ревизия раны и иссечение краев:

   • Иссечение краев раны: Поврежденные, нежизнеспособные, загрязненные края кожи иссекаются скальпелем в пределах здоровых тканей. Иссечение производится эллипсовидным разрезом, чтобы края раны стали ровными и хорошо кровоснабжались.
   • Иссечение стенок и дна раны: Удаляются все размозженные, некротизированные, загрязненные ткани, сгустки крови, инородные тела. Это самый важный этап, требующий тщательности и радикальности.
   • Остановка кровотечения: Тщательный гемостаз – перевязка или коагуляция кровоточащих сосудов.

4. Промывание раны:

   • Рана обильно промывается антисептическими растворами (например, физиологическим раствором, раствором фурацилина, перекисью водорода) для механического удаления микроорганизмов и мелких частиц.

5. Восстановление поврежденных структур (послойное ушивание):

   • Послойное ушивание: Восстанавливается анатомическая целостность поврежденных тканей: сначала ушиваются мышцы, затем фасции, подкожная клетчатка.
   • Дренирование (при необходимости): При глубоких, обширных ранах, или при высоком риске образования гематомы/серомы, устанавливается дренаж (резиновая полоска, перчаточный дренаж, активный дренаж) для оттока раневого отделяемого. Дренаж обычно выводится через отдельный прокол кожи.

6. Ушивание кожи:

   • Кожные края раны аккуратно сопоставляются и ушиваются узловыми швами.
   • Швы должны быть наложены без натяжения, чтобы обеспечить хорошее заживление и косметический результат.

7. Асептическая повязка:

   • На рану накладывается стерильная асептическая повязка.

IV. Виды ПХО по срокам выполнения

Важные моменты:

• Профилактика столбняка: Всем пациентам с ранами необходимо провести экстренную профилактику столбняка (введение столбнячного анатоксина и/или противостолбнячной сыворотки/иммуноглобулина) в соответствии с прививочным анамнезом.
• Антибиотикопрофилактика: При обширных, глубоких, сильно загрязненных ранах, а также при ранах, полученных более 6 часов назад, показано назначение системных антибиотиков.

💧 Техника промывания желудка

Промывание желудка – это процедура удаления содержимого желудка путём введения через рот или нос зонда, по которому затем подаётся и эвакуируется промывная жидкость.

Основные цели:

• Удаление токсических веществ и непереваренной пищи при отравлениях (лекарствами, ядами, грибами, алкоголем и др.).
• Очистка желудка перед диагностическими процедурами (например, эндоскопией при желудочно-кишечном кровотечении) или операциями.

Показания:

• Острые отравления (пищевые, лекарственные, алкогольные, химические).
• Переполнение желудка при стенозе привратника.
• Подготовка к некоторым диагностическим или лечебным процедурам.

Противопоказания (абсолютные и относительные):

• Коррозионные отравления (кислотами, щелочами, сильными окислителями): риск перфорации пищевода или желудка.
• Желудочно-кишечное кровотечение: может усилить кровотечение.
• Нарушение сознания без интубации трахеи: высокий риск аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути).
• Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая сердечная недостаточность (из-за риска рефлекторной остановки сердца).
• Варикозное расширение вен пищевода (высокий риск разрыва).
• Недавние операции на пищеводе или желудке.
• Эпилепсия в анамнезе (риск приступа во время процедуры).

I. Необходимое оснащение

• Толстый желудочный зонд (диаметр 10-15 мм для взрослых). Иногда используют более тонкие зонды, но толстый зонд более эффективен для удаления крупных частиц.
• Воронка (объемом 0,5-1 литр).
• Ведро или таз для сбора промывных вод.
• Кувшин или другая емкость с промывной жидкостью (лучше всего теплая вода 37-38°C). Общий объем воды: 8-10 литров для взрослого.
• Стерильный глицерин или вазелиновое масло для смазки зонда.
• Полотенце или салфетки.
• Перчатки (нестерильные) и фартук для медперсонала.
• Шпатель (для прижатия корня языка при необходимости).
• Ёмкость для отходов.

II. Положение пациента

• В сознании: Сидя, слегка наклонившись вперед, или лежа на левом боку с опущенным головным концом.
• Без сознания (только после интубации трахеи): Лежа на левом боку. Крайне важно! Если пациент без сознания и не интубирован, промывание желудка строго противопоказано из-за высокого риска аспирации. Необходимо сначала выполнить интубацию трахеи с раздуванием манжетки.

III. Техника выполнения промывания желудка (пошагово)

1. Подготовка:

   • Объясните пациенту ход процедуры (если он в сознании).
   • Убедитесь в отсутствии противопоказаний.
   • Наденьте перчатки и фартук.
   • Попросите пациента снять зубные протезы.
   • Измерьте необходимую длину введения зонда: Отмерьте зонд от резцов до мочки уха и далее до мечевидного отростка грудины. Сделайте отметку на зонде. Обычно это 45-55 см для взрослого.
   • Смажьте дистальный конец зонда стерильным глицерином или вазелиновым маслом на 15-20 см.

2. Введение зонда:

   • Попросите пациента открыть рот и слегка запрокинуть голову.
   • Вставьте конец зонда на корень языка и попросите пациента сделать глоток. При глотке зонд легко проходит в пищевод.
   • Медленно и осторожно продвигайте зонд до заранее отмеченной метки.
   • Контроль положения зонда:
     • Визуально: Нет синюшности, кашля, одышки (признаки попадания в трахею).
     • Аускультативно: Послушайте фонендоскопом над эпигастрием – при введении воздуха шприцем через зонд должен быть слышен характерный звук.
     • Погружение в воду: Опустите свободный конец зонда в емкость с водой – отсутствие пузырьков воздуха (если зонд в трахее, будут пузырьки).
     • Появление содержимого: Если зонд в желудке, может появиться желудочное содержимое.

3. Непосредственно промывание:

   • Опустите воронку ниже уровня желудка (обычно на уровень колен пациента) для оттока остаточного содержимого.
   • Поднимите воронку до уровня подбородка пациента.
   • Налейте 0,5-1 литр промывной жидкости (теплой воды) в воронку.
   • Поднимите воронку выше уровня головы пациента. Дождитесь, пока вся жидкость уйдет в желудок.
   • Опустите воронку ниже уровня живота пациента (в ведро) до тех пор, пока из нее не перестанет поступать промывная жидкость с желудочным содержимым.
   • Повторяйте циклы (введение – слив) до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми, без примеси пищи или других веществ. Обычно требуется 8-10 литров воды.
   • Сливайте каждую порцию промывных вод в отдельную емкость, чтобы оценить их чистоту и, при необходимости, взять пробу для токсикологического анализа.

4. Извлечение зонда:

   • Когда промывные воды станут чистыми, опустите воронку ниже уровня желудка и дождитесь полного оттока жидкости.
   • Быстро извлеките зонд, обхватив его полотенцем или салфеткой, чтобы избежать разбрызгивания содержимого.

5. Завершение процедуры:

   • Предложите пациенту прополоскать рот.
   • Утилизируйте использованные материалы.
   • Проведите гигиеническую обработку рук.
   • Документируйте процедуру: дата, время, объем промывной жидкости, характер промывных вод, состояние пациента, ваши действия и подпись.

Важные нюансы:

• При отравлениях неизвестными веществами: Первую порцию промывных вод обязательно сохраняют для лабораторного анализа.
• При пищевых отравлениях: После промывания желудка часто назначают сорбенты (активированный уголь, Смекта, Энтеросгель и др.).
• При отравлениях щелочами/кислотами (коррозионные отравления): Промывание желудка противопоказано! Эти вещества вызывают некроз тканей, и введение зонда может привести к перфорации пищевода или желудка. В таких случаях показано обильное питье молока, яичного белка или воды.