🔍 Определение
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, при которых дефект одного из ферментов или транспортных белков нарушает синтез кортизола в коре надпочечников.
Главным патогенетическим вариантом является дефицит фермента 21-гидроксилазы, ответственного за превращение прогестерона и 17-гидроксипрогестерона в предшественники кортизола и альдостерона.
⚙️ Патогенез
graph TD
A[Холестерин] --> B[Прегненолон]
B --> C[Прогестерон]
C --> D[17-ОН-прогестерон]
D -.X блок 21-гидроксилазы .-> E[11-дезоксикортизол ↓]
C -.X блок 21-гидроксилазы .-> F[11-дезоксикортикостерон ↓]
E --> G[Кортизол ↓]
F --> H[Альдостерон ↓]
G --> I["↑ АКТГ (по принципу обратной связи)"]
I --> J[↑ стимуляция коры надпочечников]
J --> K["⬆ продукция андрогенов (тестостерон, андростендион)"]
K --> L[➡ Гиперандрогения]
🧩 Основные звенья патогенеза
| Этап | Нарушение | Последствие |
|---|
| 1️⃣ | Дефицит 21-гидроксилазы | ↓ синтез кортизола и альдостерона |
| 2️⃣ | ↓ Кортизол → ↑ АКТГ | Гиперплазия коры надпочечников |
| 3️⃣ | Накопление 17-ОН-прогестерона | Перенаправление в путь андрогенов |
| 4️⃣ | ⬆ Андрогены | Вирилизация, гиперандрогения |
| 5️⃣ | ↓ Альдостерон | Сольтеряние, гипонатриемия, гиперкалиемия |
🧠 Клиническая картина
Симптомы складываются из двух групп:
1. ⛔ Недостаточность коры надпочечников
- ↓ Кортизол → мышечная слабость, утомляемость, гипотензия
- ↓ Альдостерон → потеря натрия, дегидратация, гиперкалиемия
- В тяжёлых случаях — сольтеряющий криз 💧
2. ♀ Гиперандрогения
- Избыточная продукция андрогенов → маскулинизация наружных половых органов у девочек
- У женщин — гирсутизм, нарушение менструального цикла, бесплодие
- У мужчин — преждевременное половое созревание
🔬 Формы ВДКН (при дефиците 21-гидроксилазы)
| Форма | Дефицит гормонов | Основные проявления |
|---|
| Сольтеряющая | Кортизол ↓ и Альдостерон ↓ | Рвота, дегидратация, гипотензия, гиперкалиемия, кризы |
| Вирильная | Кортизол ↓ | Гиперандрогения, потемнение кожи, усталость |
| Неклассическая (поздняя) | Частичный дефицит фермента | Нарушение цикла, гирсутизм, бесплодие |
🧪 Диагностика
| Метод | Диагностическое значение |
|---|
| 🍼 Неонатальный скрининг | Ранняя диагностика у новорождённых |
| 🧫 Повышение 17-ОН-прогестерона | Основной биохимический маркёр |
| 🧬 Генетическое исследование (CYP21A2) | Подтверждение мутации |
| 👩⚕️ Физикальное обследование | Нарушение формирования наружных половых органов |
📈 Алгоритм диагностики нВДКН (дефицит 21-гидроксилазы)
| Базальный уровень 17-ОН-прогестерона | Интерпретация |
|---|
| < 6 нмоль/л (< 2 нг/мл) | Дефицит исключается |
| 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл) | Рекомендуется генетическое исследование гена CYP21A2 |
| > 30 нмоль/л (> 10 нг/мл) | Подтверждение дефицита 21-гидроксилазы |
💊 Лечение
🧪 Консервативная терапия (пожизненная)
| Препарат | Доза и особенности |
|---|
| Гидрокортизон | 15–25 мг/сут (до 40 мг), 2–3 приёма |
| Преднизолон | 5–7,5 мг/сут (до 10 мг), 2 приёма |
| Дексаметазон | 0,25–0,5 мг/сут (до 1 мг), на ночь |
| Метилпреднизолон | 4–6 мг/сут, на ночь или 2 приёма |
| Флудрокортизон | 50–200 мкг/сут (при сольтеряющей форме) |
🩺 Хирургическое лечение
- Феминизирующая пластика наружных половых органов проводится в раннем детстве (I этап).
- При выраженной вирилизации — возможен II этап (интропластика) после менархе.
🧷 Итог
Адреногенитальный синдром (ВДКН) — наследственная ферментопатия, при которой дефицит 21-гидроксилазы нарушает стероидогенез, снижая синтез кортизола и альдостерона и усиливая образование андрогенов.
🔄 В результате формируется порочный круг:
↓ Кортизол → ↑ АКТГ → ↑ андрогены → вирилизация + надпочечниковая недостаточность.
📌 Ранняя диагностика и пожизненная заместительная терапия позволяют предотвратить осложнения и сохранить репродуктивное здоровье.