Студент УДН госпитализирован в клинику инфекционных болезней с диагнозом «Лихорадка неясной этиологии» на 5-й день болезни. Заболел после прибытия из Нигерии, где был в течение месяца на летних каникулах после непрерывного пятилетнего пребывания в России.
При поступлении: состояние сознания - сопор, температура тела 39,5°С, кожные покровы горячие, сухие, одутловатость лица, инъекция сосудов склер, единичные петехии в переходной складке коньюнктивы. ЧДД 28/мин. В лёгких перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное.
ЧСС 120/мин., лабильный, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, пальпируются увеличенные селезенка и печень. В день поступления не мочился, накануне была темная моча.

1. Оцените тяжесть состояния больного, указав ведущие симптомокомплексы.
2. Определите круг диагностического поиска.
3. Составьте план обследования больного.
4. Укажите план лечебных мероприятий.
5. Укажите особенности данного клинического случая.

Ответ

1. Оценка тяжести состояния больного
   Состояние пациента — тяжёлое, угрожающее жизни.

   • 🔷 Ведущие симптомокомплексы:
     • Инфекционно-токсический синдром: высокая температура, сопор, тахикардия, выраженная интоксикация
     • Геморрагический синдром: петехии в переходной складке конъюнктивы
     • Гепатолиенальный синдром: гепатоспленомегалия
     • Острая почечная недостаточность: анурия, тёмная моча накануне
     • Циркуляторные расстройства: АД 80/60 мм рт. ст., пульс лабильный, слабого наполнения
   • Эти признаки соответствуют тяжёлой церебральной форме тропической малярии (? видимо из-за сопора?) с полиорганным поражением.

2. Дифференциальная диагностика

   • Лихорадка Эбола / Ласса Отсутствуют выраженные геморрагии, контакт с больными вирусными лихорадками не подтверждён, нет тяжёлой диареи и кровотечений
   • Жёлтая лихорадка Не наблюдаются выраженная желтуха и брадикардия на фоне лихорадки (феномен Фажера); нет подтверждённой вакцинации или отказа от неё
   • Лептоспироз Отсутствуют миалгии, боли в икроножных мышцах, контакт с грызунами не установлен; симптоматика менее системная
   • Гепатит А/Е Нет характерной желтухи и печёночных трансаминаз >10 норм; сопор и гипотензия при гепатитах не типичны на ранних стадиях
   • Инфекционный мононуклеоз Нет ангины, типичной лимфоаденопатии, характерных изменений в мазке крови (атипичные мононуклеары)
   • Сепсис/брюшной тиф Петехии возможны, но гепатоспленомегалия менее выражена; тяжелый сопор и анурия в дебюте — нехарактерны
   • COVID-19, парагрипп, аденовирус Нет респираторных симптомов, ОРВИ-симптоматики, лёгочная картина спокойная; анамнез прибытия из тропиков более значим
   • ✅ Таким образом, тропическая малярия объясняет:
     • Приступообразную лихорадку
     • Гепатоспленомегалию
     • Токсикоз, сопор
     • Возможную чёрную мочу (гемоглобинурия)
     • Анурию, шок, петехии – как проявление тяжёлой формы с ДВС-синдромом

3. План обследования

   • 📌 Срочно:

     • Толстая капля крови + мазок (гемошарлотка) — поиск плазмодиев (повтор 3 раза с интервалом 6–8 ч)
     • Быстрый тест на малярию (иммунохроматография на HRP-2 / pLDH)

   • 🔬 Лабораторно:

     • ОАК (тромбоцитопения, анемия)
     • БАК: билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ЛДГ
     • Коагулограмма (исключение ДВС)
     • ОАМ (гемоглобинурия, цилиндры)
     • Электролиты, глюкоза

   • 🔍 Дополнительно:

     • УЗИ органов брюшной полости
     • ЭКГ (мониторинг осложнений)
     • Исключение сопутствующих инфекций — ПЦР/ИФА на ВГ B/C, ВИЧ

4. План лечения
   ⚠️ Срочная госпитализация в ОРИТ

   • Этиотропная терапия (при подтверждении/высокой вероятности):

     • Артеcунат в/в (1-я линия при тяжёлой малярии)
     • Альтернатива: артеметер, хинин
     • Переход на пероральный артемизинин-комбинированный препарат после стабилизации

   • Патогенетическая терапия:

     • Инфузионная терапия (NaCl, глюкоза)
     • Контроль диуреза (катетеризация)
     • Антипиретики (парацетамол)
     • Коррекция ДВС: свежезамороженная плазма, гепарин
     • Поддержка функций органов (кислород, вазопрессоры по показаниям)

5. Особенности случая

   • Пациент долгое время проживал в России → возможна потеря частичного иммунитета к малярии
   • Недавний визит в эндемичный регион (Нигерия) — высокий риск Plasmodium falciparum
   • Отсутствие химиопрофилактики (не указана)
   • Молниеносное развитие тяжёлой формы с поражением ЦНС, почек и признаками шока
   • Высокий риск летального исхода без немедленного начала специфической терапии