Билет 7
- Назовите локальные симптомы, характерные для острого холецистита. Как их правильно проверить?
- Техника дренирования плевральной полости.
- Симптом Валя. При каком заболевании он положительный?
🔥 Локальные симптомы острого аппендицита
Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка, характеризующееся рядом типичных местных (локальных) симптомов, связанных с вовлечением брюшины и расположением отростка.
📍 1. Основные локальные симптомы
| Симптом 🩸 | Суть и клиническое проявление |
|---|---|
| Болезненность в правой подвздошной области | Наиболее ранний и постоянный признак. В типичном случае — боль в точке Мак-Бурнея или Ланца. |
| Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечная защита) | Рефлекторное напряжение — особенно выражено при флегмонозном и перфоративном аппендиците. |
| Симптом Щёткина – Блюмберга | Усиление боли при резком отнятии руки после надавливания — признак раздражения брюшины. |
| Симптом Ровзинга | Боль в правой подвздошной области при надавливании на левую — обусловлена натяжением брюшиных листков. |
| Симптом Воскресенского (рубашки) | Боль в правой подвздошной области при скользящем движении рукой от эпигастрия вниз по одежде. |
| Симптом Образцова | Усиление боли при подъеме прямой правой ноги — раздражение париетальной брюшины и напрягающейся подвздошной мышцы. |
| Симптом Кохера — Волковича | Миграция боли: сначала — в эпигастрии, затем — в правую подвздошную область. Важен для ранней диагностики. |
| Симптом Роздольского (перкуссионный) | Болезненность при перкуссии в правой подвздошной области. |
🧭 2. Примеры анатомической проекции
🧠 В большинстве случаев (до 70%) отросток располагается в типичном положении — в правой подвздошной ямке. Однако в зависимости от его положения (ретроцекальное, тазовое и др.) выраженность локальных симптомов может варьировать:
- При ретроцекальном положении — боли могут быть смещены к пояснице.
- При тазовом — симптомы могут сочетаться с дизурией и тенезмами.
🧠 Клинический пример
Мужчина 22 лет жалуется на миграцию боли из эпигастрия в правую подвздошную область, температура 38,2 °C. Положительные симптомы: Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Образцова.
➡️ Диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
📚 Заключение
Локальные симптомы при остром аппендиците играют ключевую роль в диагностике, особенно в ранней фазе. Их наличие в типичной последовательности (миграция боли, локальная болезненность, мышечное напряжение) позволяет своевременно поставить диагноз и направить пациента на хирургическое лечение.
Техника дренирования плевральной полости
🎯 Цель
- Удаление воздуха (при пневмотораксе), жидкости (гемоторакса, гидроторакса, экссудата, гноя при эмпиеме) из плевральной полости.
- Восстановление нормального отрицательного давления в плевральной полости и расправления лёгкого.
🧰 Показания
- Пневмоторакс (спонтанный, травматический, ятрогенный)
- Гемоторакс
- Эмпиема плевры
- Масcивные плевральные выпоты, требующие эвакуации
- После операций на органах грудной полости (для контроля и профилактики накопления воздуха и жидкости)
🚀 Подготовка
1️⃣ Обезболивание
- Местная анестезия (0,5% или 1% раствор новокаина или лидокаина послойно до плевры).
- При необходимости — седация.
2️⃣ Положение пациента
| Задача | Положение |
|---|---|
| При пневмотораксе | Полусидя или сидя, рука поднята за голову для расширения межреберий. |
| При гемотораксе / экссудате | Лёжа на здоровом боку или полусидя. |
✂️ Техника дренирования
1️⃣ Выбор точки доступа
| Ситуация | Локализация |
|---|---|
| Пневмоторакс | 2-е межреберье по среднеключичной линии. |
| Гемоторакс / экссудат | 7–8-е межреберье по задне- или среднеподмышечной линии. |
2️⃣ Введение дренажа (по Бюлау)
- Производится небольшой разрез кожи (~1,5–2 см) над верхним краем нижележащего ребра, чтобы избежать травмы межреберных сосудов и нервов.
- Затем тупым способом (зажимом) рассекаются мышцы до плевры.
- Зажимом аккуратно раскрывается плевра, вводится палец для контроля (пальцевое исследование).
- По зажиму вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями.
- Дренаж продвигается:
- вверх при пневмотораксе (конец направляют к верхушке),
- вниз при гидротораксе / эмпиеме (конец направляют к диафрагме).
💧 Установка системы
- Дренаж соединяют с водоуплотнённой системой (сосудом с антисептиком, в который конец трубки погружён на 3–4 см).
- Возможна установка в активную аспирационную систему (с регулируемым вакуумом).
🔍 Завершение
- Фиксация дренажа к коже швами («кожная петля»).
- Наложение герметичной повязки.
- Контроль рентгенографией для оценки положения дренажа и расправления лёгкого.
⚠️ Возможные осложнения
- Повреждение межреберных сосудов (гемоторакс)
- Повреждение лёгкого
- Инфицирование плевральной полости
- Подкожная эмфизема
📝 Заключение
Дренирование плевральной полости по Бюлау — стандартный метод лечения пневмоторакса, гемоторакса и эмпиемы, позволяющий восстановить отрицательное внутриплевральное давление и функцию лёгкого.
Симптом Валя
🔎 Определение
Симптом Валя — это асимметричное вздутие живота с визуальным определением растянутой кишки в виде выпуклости, обычно сочетающееся с видимой перистальтикой.
🩺 При каком заболевании положителен?
Симптом Валя положителен при:
- Острой кишечной непроходимости (тонко- или толстокишечной).
⚙️ Механизм появления
- При развитии кишечной непроходимости происходит скопление газа и жидкости в петлях кишечника выше уровня препятствия.
- Кишка перерастягивается, стенка истончается, появляется локальное вздутие.
- Это ведёт к асимметрии живота, которую и выявляют при осмотре пациента.
🔬 Диагностическая значимость
- Один из важных ранних симптомов механической кишечной непроходимости.
- Часто сопровождается:
- симптомом Склярова (аускультативный шум плеска),
- симптомом Шланге (видимая перистальтика кишки).
📝 Заключение
✅ Таким образом, симптом Валя положителен при острой кишечной непроходимости и является важным физикальным признаком, помогающим в ранней диагностике данного угрожающего состояния.