Билет 5
- Симптом Грекова-Ортнера. При каком заболевании данный симптом положительный?
- Техника постановки желудочного зонда.
- Техника плевральной пункции.
🩺 Симптом Грекова — Ортнера
📌 Определение
Симптом Грекова — Ортнера — это болезненность при поколачивании ребром ладони по правому подреберью по краю рёберной дуги.
🔍 Иногда его называют: симптом поколачивания по правой рёберной дуге.
💡 Механизм
Поколачивание вызывает вибрацию печени, расположенной под реберной дугой. При воспалении желчевыводящих путей или желчного пузыря эта вибрация вызывает болезненность из-за раздражения воспалённых тканей.
🦠 При каких заболеваниях симптом положительный?
| Заболевание ⚠️ | Комментарий 🗒 |
|---|---|
| Острый холецистит | Наиболее частая причина. Болезненность усиливается из-за напряженной воспаленной стенки желчного пузыря. |
| Обострение хронического холецистита | Также может вызывать положительный симптом. |
| Желчнокаменная болезнь (при наличии воспаления) | Может быть положительным, если есть воспалительная реакция. |
| Перихолецистит, холангит | При выраженном воспалении — положителен. |
🧠 Пример
👩⚕️ Женщина 47 лет поступает с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, лихорадку. При осмотре: положительные симптомы Кера, Мерфи, Грекова–Ортнера.
➡️ Диагноз: острый калькулёзный холецистит.
📚 Заключение
Симптом Грекова — Ортнера — важный локальный симптом, указывающий на патологию гепатобилиарной зоны, особенно при остром или обострённом холецистите. Используется в комплексе с другими симптомами для клинической диагностики.
💉 Техника постановки желудочного зонда
📌 1. Цель процедуры
Введение желудочного зонда — это манипуляция, направленная на:
- Эвакуацию желудочного содержимого (при интоксикациях, кровотечениях)
- Диагностику (сбор желудочного сока, промывание)
- Питание при невозможности приема пищи через рот (зондовое кормление)
Зонд вводится через рот или нос в желудок, а при необходимости — в двенадцатиперстную кишку.
🧰 2. Необходимое оборудование
- Желудочный зонд (диаметр 5–10 мм, длина 80–120 см)
- Шприц Жане (или шприц 50–100 мл)
- Стерильная вода/физраствор
- Сосуд для сбора содержимого
- Перчатки, лоток, салфетки
- Сосуд с водой и трубочкой (если пациент в сознании)
- Вазелин или глицерин для смазки
- Фартук и клеёнка для защиты
🧪 3. Подготовка к процедуре
- Объяснить пациенту суть и цель процедуры, получить согласие.
- Помочь пациенту принять положение сидя или полусидя.
- Защитить одежду клеёнкой, подготовить инструменты.
- Надеть перчатки, смазать конец зонда вазелином.
👨⚕️ 4. Техника введения через рот (орально)
| Этап 💡 | Описание 📋 |
|---|---|
| 1. Измерение длины зонда | От мочки уха до кончика носа и до мечевидного отростка – ориентировочная длина введения. Отметить. |
| 2. Введение в ротоглотку | Попросить пациента сделать глотательное движение при введении зонда через рот. |
| 3. Проследить за дыханием | При попадании в дыхательные пути – кашель, одышка, цианоз. Немедленно извлечь зонд! |
| 4. Достижение желудка | Зонд легко проходит, при введении — отсутствует сопротивление. Подтверждается аспирацией желудочного содержимого или введением воздуха (аускультация “булькающего” звука в эпигастрии). |
| 5. Фиксация зонда | К щеке или носу лейкопластырем. |
| 6. Проведение процедуры | Промывание, аспирация, введение пищи или препаратов. |
| 7. Извлечение | Аккуратно, после окончания манипуляции. Утилизировать одноразовый зонд. |
⚠️ 5. Возможные осложнения
| Осложнение ❗ | Как избежать |
|---|---|
| Попадание зонда в трахею | Контроль по дыханию и кашлю |
| Травма слизистой, кровотечение | Смазка, аккуратные движения |
| Рвота, аспирация | Медленное введение, положение пациента |
| Нарушение сердечного ритма | Особенно у пожилых — контролировать общее состояние |
| Перфорация пищевода/желудка | Крайне редко, при грубом введении |
🧠 Клинический пример
Пациент 38 лет с подозрением на отравление кислотой. Срочно установлен желудочный зонд, выполнено промывание 2 л тёплой воды. Содержимое эвакуировано, состояние стабилизировалось.
📚 Заключение
Постановка желудочного зонда — важная диагностическая и лечебная процедура. Требует точной техники, знания анатомии и постоянного контроля за состоянием пациента для профилактики осложнений.
💉 Техника плевральной пункции (торакоцентеза)
📌 1. Цель процедуры
Плевральная пункция — это инвазивная диагностико-лечебная манипуляция, заключающаяся во введении иглы в плевральную полость с целью:
- Диагностики — взятие плевральной жидкости на анализ
- Лечения — удаление экссудата, транссудата, гноя, воздуха
- Введения лекарств (антисептики, антибиотики, химиопрепараты)
📋 2. Показания к проведению
| Диагностические показания 🔬 | Терапевтические показания 💊 |
|---|---|
| - Подозрение на плеврит | - Гидроторакс |
| - Онкопроцесс | - Эмпиема плевры |
| - Туберкулез плевры | - Пневмоторакс |
| - Гемоторакс | - Для введения медикаментов |
❗ 3. Противопоказания
| Абсолютные ❌ | Относительные ⚠️ |
|---|---|
| - Отказ пациента | - Коагулопатия |
| - Тяжелая дыхательная недостаточность без поддержки | - Гнойнички в месте пункции |
| - Прилегание легкого к грудной стенке (по данным КТ/УЗИ) | - Сильное ожирение, затрудняющее ориентиры |
🛠️ 4. Необходимое оборудование
- Шприц 20 мл
- Игла 7–9 см (толстая)
- Стерильная система для эвакуации жидкости (переходник, банка)
- Антисептики, перчатки, маска, халат
- Йод, спирт
- Лидокаин 1% (для анестезии)
- Три стерильных пробирки (для лабораторий)
📍 5. Выбор точки пункции
🔽 При скоплении жидкости (экссудат, транссудат):
- По задней подмышечной линии, обычно в VII–IX межреберье
- Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок
🔼 При пневмотораксе:
- II межреберье по среднеключичной линии — для экстренной декомпрессии
👨⚕️ 6. Пошаговая техника
- Объяснить пациенту цель процедуры, получить информированное согласие.
- Пациент сидит, опирается на стол или спинку стула, руки на опоре.
- Обработка антисептиком, локальная анестезия кожи, подкожной клетчатки и надкостницы.
- Иглу вводят строго вертикально или с небольшим наклоном кнутри.
- При ощущении “провала” — игла попала в плевральную полость.
- При появлении жидкости — подключают шприц или систему для эвакуации.
- Забирают материал в пробирки:
- Биохимия
- Цитология
- Бакпосев
- После удаления иглы — обработка, стерильная повязка, контроль состояния.
⚠️ 7. Возможные осложнения
| Осложнение ❗ | Меры профилактики ✅ |
|---|---|
| Пневмоторакс | Контроль глубины и направления |
| Повреждение легкого | Пункция по УЗИ / опыт врача |
| Кровотечение | Избегать сосудисто-нервного пучка |
| Воздушная эмболия | Не вводить воздух, соблюдать герметичность |
| Инфицирование | Строгая асептика |
🧠 Клинический пример
У пациента с опухолью лёгкого по УЗИ выявлено 800 мл экссудативного плеврита справа.
Проведена пункция в 8 межреберье по заднеподмышечной линии. Удалено 500 мл жидкости.
Пациенту стало легче, затруднение дыхания уменьшилось.
📚 Заключение
Плевральная пункция — это важная и часто жизненно необходимая процедура в практике хирурга, терапевта и реаниматолога. Выполнение требует знания анатомии, соблюдения техники и асептики, а также оценки противопоказаний.