1) Симптом Спижарского-Жобера. При каких заболеваниях он может быть положительный?
2) Правила обработки рук гигиеническим способом.
3) Симптом “гробовой тишины”. Как правильно его проверить? При каких заболеваниях встречается?

💨 Симптом Спижарского-Жобера

Где он располагается?

Симптом Спижарского-Жобера определяется при перкуссии (простукивании) передней брюшной стенки, в области правого подреберья, где в норме располагается печень.

Что это такое?
В норме при перкуссии над печенью определяется тупой звук (печеночная тупость), так как печень является плотным органом. Симптом Спижарского-Жобера проявляется как исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанического (коробочного) звука при перкуссии над областью печени.

При каких заболеваниях он может быть положительный?

Этот симптом является одним из наиболее характерных признаков перфорации (прободения) полого органа брюшной полости, чаще всего:

1. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки: Это наиболее частая причина положительного симптома Спижарского-Жобера.
2. Перфорация других полых органов: Реже может наблюдаться при перфорации других отделов кишечника (например, при дивертикулите, опухолях, травмах).

Механизм возникновения:

При прободении полого органа (желудка или двенадцатиперстной кишки) происходит выход свободного газа (воздуха) из просвета органа в брюшную полость. Этот газ скапливается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой, между печенью и передней брюшной стенкой.

• Газ легче жидкости и тканей, поэтому он поднимается вверх и располагается над печенью.
• При перкуссии над этой областью вместо нормального тупого звука, характерного для печени, определяется тимпанический (коробочный) звук, обусловленный наличием свободного газа.

🚨 Клиническое значение

Положительный симптом Спижарского-Жобера – это очень серьезный признак, указывающий на:

• Наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум): Это прямое свидетельство перфорации полого органа.
• Острый перитонит: Выход содержимого полого органа (желудочного сока, кишечного содержимого) в брюшную полость вызывает быстрое развитие воспаления брюшины.
• Необходимость экстренного хирургического вмешательства: Перфорация полого органа является абсолютным показанием к немедленной операции.

Сопутствующие симптомы при прободной язве:

Симптом Спижарского-Жобера обычно сочетается с другими яркими клиническими проявлениями прободной язвы:

• “Кинжальная” боль: Внезапная, очень сильная боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу.
• Доскообразный живот: Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, живот становится твердым, как доска.
• Положительный симптом Щеткина-Блюмберга: Резкое усиление боли при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки.
• Бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, падение АД (при развитии шока).

Таблица: Дифференциальная диагностика при остром животе (ключевые симптомы)

🧼 Правила обработки рук гигиеническим способом

Гигиеническая обработка рук — это процедура, направленная на удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры с поверхности кожи рук.

Когда необходимо проводить гигиеническую обработку рук?
Согласно рекомендациям ВОЗ (Концепция “5 моментов гигиены рук”):

1. До контакта с пациентом.
2. Перед выполнением асептической процедуры (например, инъекции, обработки раны).
3. После контакта с биологическими жидкостями или выделениями пациента.
4. После контакта с пациентом.
5. После контакта с объектами окружающей среды пациента.

Также обязательно мыть руки после посещения туалета, перед приемом пищи, при видимом загрязнении рук.

I. Гигиеническое мытье рук водой и мылом (при видимом загрязнении)

Этот метод используется, когда руки видимо загрязнены (кровью, слизью, гноем, грязью) или после контакта с пациентами с инфекциями, вызванными спорообразующими микроорганизмами (например, Clostridium difficile).

Оснащение:

• Жидкое мыло (желательно с дозатором).
• Теплая проточная вода.
• Одноразовые бумажные полотенца.

Техника (продолжительность не менее 40-60 секунд):

1. Снимите украшения (кольца, браслеты, часы) с рук.
2. Встаньте перед раковиной, избегая контакта одежды и тела с её поверхностью.
3. Откройте кран (желательно бесконтактный или локтевой), отрегулируйте температуру воды.
4. Смочите кисти рук водой.
5. Нанесите достаточное количество жидкого мыла на ладони.
6. Выполните стандартные движения для мытья рук (согласно Европейскому стандарту EN 1500, который принят ВОЗ):
   • Ладонь к ладони: Энергично потрите одну ладонь о другую.
   • Правая ладонь на тыльной стороне левой кисти: Переплетите пальцы и потрите тыльную поверхность левой кисти правой ладонью, затем поменяйте руки.
   • Ладонь к ладони с переплетенными пальцами: Соедините пальцы, растирая ладонь о ладонь.
   • Пальцы в “замок”: Соедините пальцы в замок, тыльной стороной согнутых пальцев потрите ладонь другой руки, затем поменяйте руки.
   • Круговые движения большим пальцем: Охватите большой палец левой руки правой ладонью и потрите его круговыми движениями, затем поменяйте руки.
   • Круговые движения кончиками пальцев: Круговыми движениями вперед и назад сомкнутыми пальцами правой руки потрите ладонь левой, затем поменяйте руки.

7. Тщательно смойте мыло под проточной водой, держа руки так, чтобы вода стекала от запястий к пальцам.
8. Высушите руки одноразовым бумажным полотенцем.
9. Используйте то же полотенце, чтобы закрыть кран, если он не бесконтактный.

II. Обработка рук кожным антисептиком (при отсутствии видимых загрязнений)

Этот метод является предпочтительным для рутинной обработки рук в большинстве клинических ситуаций, когда руки не имеют видимых загрязнений. Он более эффективен в отношении микроорганизмов и занимает меньше времени.

Оснащение:

• Кожный антисептик на спиртовой основе (содержащий не менее 60% изопропилового или 70% этилового спирта).

Техника (продолжительность 20-30 секунд):

1. Убедитесь, что руки сухие.
2. Нанесите достаточное количество антисептика (обычно 3-5 мл) на ладонь одной руки.
3. Выполните те же стандартные движения, что и при мытье рук с мылом (пункты 6a-6f выше).
   • Ладонь к ладони.
   • Правая ладонь на тыльной стороне левой кисти с переплетением пальцев.
   • Ладонь к ладони с переплетенными пальцами.
   • Пальцы в “замок”.
   • Круговые движения большим пальцем.
   • Круговые движения кончиками пальцев по ладони.
4. Продолжайте растирать антисептик до полного его высыхания на коже рук. Не смывайте!

III. Общие важные правила гигиены рук:

• Коротко остриженные ногти: Под длинными ногтями скапливаются микроорганизмы.
• Отсутствие лака для ногтей, искусственных ногтей: Они создают микротрещины и неровности, где размножаются бактерии.
• Отсутствие украшений: Кольца, браслеты, часы затрудняют качественную обработку рук.
• Целостность кожных покровов: Микротравмы, ссадины должны быть защищены. При наличии повреждений использовать перчатки и быть особенно внимательным.
• Использование увлажняющих средств: Для профилактики сухости и раздражения кожи, что особенно важно при частой обработке рук.

🔇 Симптом “гробовой тишины”

Симптом “гробовой тишины” (иногда также называемый симптомом отсутствия перистальтических шумов или симптомом Валя-Мондора) – это аускультативный признак, который указывает на полное отсутствие кишечной перистальтики.

Как правильно его проверить?

Для проверки этого симптома необходимо провести аускультацию (выслушивание) живота пациента.

1. Положение пациента: Пациент должен лежать на спине, в расслабленном состоянии. Желательно, чтобы в помещении было тихо.
2. Инструмент: Используется фонендоскоп.
3. Техника:
   • Приложите мембрану фонендоскопа к различным квадрантам живота (обычно начинают с правой подвздошной области, затем переходят к другим).
   • Внимательно выслушивайте кишечные шумы в течение как минимум 3-5 минут в каждой точке (или до 5-10 минут в общей сложности, если шумы отсутствуют). Это очень важно, поскольку перистальтика может быть редкой, но не отсутствующей полностью.
   • В норме кишечные шумы (урчание, переливание) должны быть слышны – это результат сокращения гладкой мускулатуры кишечника и перемещения химуса и газов.

Положительный симптом “гробовой тишины” констатируется, если при тщательной и длительной аускультации полностью отсутствуют какие-либо кишечные шумы.

При каких заболеваниях он встречается (может быть положительный)?

Симптом “гробовой тишины” является грозным признаком и указывает на паралитическую кишечную непроходимость (динамическую непроходимость), которая часто является следствием перитонита.

Основные заболевания и состояния, при которых может быть положительный симптом “гробовой тишины”:

1. Перитонит (воспаление брюшины): Это наиболее частая и клинически значимая причина. Воспаление брюшины вызывает паралич гладкой мускулатуры кишечника, что приводит к полной остановке перистальтики. Причины перитонита могут быть разные:
   • Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
   • Острый аппендицит с перфорацией и разлитым перитонитом.
   • Острый холецистит с перфорацией.
   • Острый панкреатит с развитием перитонита.
   • Травмы живота с повреждением полых органов.
   • Послеоперационный перитонит.
2. Паралитическая кишечная непроходимость любого генеза:
   • Послеоперационный парез кишечника: В норме после операции на органах брюшной полости перистальтика временно замедляется или отсутствует, но затем восстанавливается. Длительное отсутствие перистальтики указывает на осложнение.
   • Электролитные нарушения: Тяжелая гипокалиемия (снижение уровня калия в крови) может привести к парезу кишечника.
   • Тяжелые интоксикации: Например, при уремии, тяжелых инфекциях.
   • Прием некоторых лекарственных препаратов: Опиоиды, антихолинергические средства.
   • Спинальная травма или заболевания спинного мозга.

Клиническое значение:

Наличие симптома “гробовой тишины” в сочетании с другими признаками (например, резкие боли в животе, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие отхождения газов и стула, вздутие живота) является показанием к экстренному хирургическому вмешательству, поскольку это указывает на тяжелое состояние пациента, чаще всего – на разлитой перитонит.

Важно: Не следует путать “гробовую тишину” с усиленной перистальтикой (например, при механической кишечной непроходимости на ранних стадиях, когда кишечник пытается преодолеть препятствие) или редкой, но присутствующей перистальтикой. Только полное и длительное отсутствие шумов является диагностически значимым.

Этот симптом – один из ключевых, на который обращают внимание при диагностике “острого живота”.