🧬 Определение

Туляремия (болезнь Фрэнсиса, заячья болезнь, мышиная болезнь, чума малая) — это природно-очаговое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое Francisella tularensis.

“Туляремия — это инфекция с разнообразными клиническими формами в зависимости от пути проникновения возбудителя.”

🎯 Основные особенности:

• Возбудитель: Francisella tularensis
• Природно-очаговое происхождение
• Передаётся через:
  • Контактный путь (через кожу)
  • Трансмиссивный путь (через укусы насекомых)
  • Аэрозольный путь
  • Алиментарный путь (через пищу)

💥 Клинические проявления

• Лихорадка
• Симптомы интоксикации
• Локальные проявления зависят от пути передачи:
  • Поражение кожи 🖐
  • Регионарный лимфаденит 🦠
  • Поражение лёгких 🫁
  • Поражение ЖКТ 🍽

🧫 Патогенез

🎯 Francisella tularensis вызывает:

• Специфическое гранулёматозное воспаление
  • в коже
  • лимфатических узлах
  • лёгких
  • желудочно-кишечном тракте

“Заболевание может протекать в септической форме и склонно к затяжному течению.”

🧫 Этиология туляремии

🦠 Возбудитель

Francisella tularensis — грамотрицательная, капсульная, полиморфная палочка, неподвижна, не образует спор, размером 0,3–0,5 мкм.

“F. tularensis — внутриклеточный паразит с выраженной способностью к персистенции в макрофагах.”

🎯 Характеристики:

• Факультативный анаэроб
• Образует капсулу у теплокровных
• Культивируется:
  • на средах с желтком, кровью, цистеином
  • в желточном мешке куриного эмбриона
• При культивировании:
  • S-форма (вирулентная) → R-форма (авирулентная)
  • Потеря Vi-антигена = потеря вирулентности

🌍 Подвиды

Биовары подвида holarctica:

• Японский — Японские острова
• Эритромициночувствительный — Евразия, Северная Америка
• Эритромицинорезистентный — Восточная Европа, Западная Сибирь

🔬 Антигенная структура

• О-антиген — соматический
• Vi-антиген — поверхностный, утрачивается в R-форме → ⬇ вирулентность

⚙️ Патогенность

🎯 Ключевые механизмы:

• Внутриклеточное размножение:
  • Макрофаги 🧫
  • Гепатоциты, фибробласты, эндотелиоциты
• Проникает без:
  • активации респираторного взрыва
  • слияния фаго- и лизосом
    → Незавершённый фагоцитоз

🎯 Факторы вирулентности:

• Капсула — защита от комплемента
• АсрА — кислая фосфатаза, блокирует респираторный взрыв
• Белок 23 кДа
• Другие не полностью изученные белки

“F. tularensis может вызывать апоптоз фагоцита, что ведёт к его разрушению и выходу возбудителя.”

☣️ Токсичность

• ЛПС-эндотоксин (в 1000 раз слабее, чем у E. coli)
  • Малоэффективен в индукции:
    • ФНО-α
    • ИЛ-1
    • свободных радикалов

“Слабое воспаление и длительная персистенция обеспечивают развитие гранулёматозного воспаления.”

🌡 Устойчивость во внешней среде

Схема:

🌍 Эпидемиология туляремии

🦠 Общая характеристика

Туляремия — природно-очаговая зоонозная инфекция.

“Источник инфекции — животные и членистоногие, человек источником не является.”

🎯 Инфицированность Francisella tularensis:

• млекопитающие 🐀
• птицы 🐦
• земноводные 🐸
• рыбы 🐟
• насекомые 🦟
• простейшие 🧫

Видовая резистентность — ключевой фактор восприимчивости.

🧬 Группы животных по чувствительности

“Человек восприимчив, но не выделяет возбудителя — эпидемиологически не опасен.”

🧪 Резервуары и пути заражения

🐭 Основной резервуар — грызуны

• водяные крысы
• ондатры
• хомяки
• зайцы
• полёвки, мыши (синантропные)

🦠 Заражение между грызунами:

• контакт 🐾
• фекалии, моча
• заражённые корма, вода
• поедание трупов
• эктопаразиты (клещи и др.)

“Больное животное заразно до момента гибели. Летальность при эпизоотиях — до 80%.”

🦟 Другой резервуар — кровососущие насекомые

🚶 Пути заражения человека

“Аспирационное заражение — причина массовых вспышек с тяжёлым течением.”

👥 Восприимчивость и группы риска

🎯 Высокая восприимчивость у неиммунного населения

Группы риска:

• жители эндемичных регионов
• охотники
• лесники
• мелиораторы
• геодезисты
• учёные на полевых работах
• лица с иммуносупрессией (риск тяжёлой генерализации)

🛡 Иммунитет и профилактика

“Перенесённая инфекция формирует стойкий пожизненный иммунитет.”

🧪 Специфическая профилактика:

🐁 Неспецифическая профилактика:

• Уничтожение грызунов 🐀
• Защита складов, помещений от проникновения животных

🧠 Патогенез и патологическая анатомия туляремии

🧪 Этапы развития болезни

“Туляремия развивается поэтапно, с преимущественным вовлечением лимфатической системы и паренхиматозных органов.”

🕐 Инкубационный период

🎯 Основные процессы:

• Преодоление кожных и слизистых барьеров 🛡
• Входные ворота: кожа, ротоглотка, ЖКТ, дыхательные пути
• Контакт с мононуклеарными фагоцитами в:
  • коже
  • регионарных лимфоузлах
  • лимфоидной ткани ЖКТ и дых. путей
• Незавершённый фагоцитоз → накопление возбудителя
• Продукция капсулы и других факторов вирулентности
• Сенсибилизация Т-лимфоцитов, макрофагов

“Происходит адаптация возбудителя к условиям макроорганизма.”

🚨 Начальный период болезни

🎯 Характерные изменения:

• Поступление медиаторов воспаления и ЛПС в системный кровоток
• Токсинемия → развитие интоксикационного синдрома
• Усиление сенсибилизации всей СМФ-системы

🧬 ЛПС действует слабо, но всё же участвует в патогенезе интоксикации.

🔥 Период разгара

🎯 Реакции клеточного иммунитета:

• Гранулёматозное воспаление в месте входных ворот
• Образование бубонов I порядка (регионарные ЛУ)
• Лимфогенная диссеминация → бубоны II порядка
• Разрушение тканей:
  • кожа (некрозы)
  • слизистые (ангинозная, лёгочная, ЖКТ-формы)

🧠 Возможна (редко!) бактериемия при пробое лимфатического барьера
→ Вторичные очаги воспаления в:

“Так формируется вторично-генерализованная форма заболевания.”

💣 Первично-генерализованная форма (крайне редкая)

🎯 Отличия:

• Проникновение возбудителя напрямую в кровь
• Минуется лимфатический барьер
• Нет времени на иммунную перестройку
  → септическое течение 🧨

🛠 Период реконвалесценции

🎯 Завершающие процессы:

• Активация гуморального и клеточного иммунитета
• Завершённый фагоцитоз
• Уменьшение количества возбудителя
• Репарация повреждённых тканей 🧬

✅ Итог:

• Пожизненный иммунитет (в большинстве случаев)
• Возможен нестерильный иммунитет → затяжное течение, обострения в течение 2–3 лет

🧠 Схема патогенеза

🧬 Патологическая анатомия туляремии

🔥 Характер воспаления

“Туляремия вызывает специфическое гранулёматозное воспаление с выраженным некрозом и склонностью к нагноению.”

🎯 Последовательные фазы воспаления:

1. Альтеративная — повреждение тканей
2. Экссудативная — экссудация, клеточная инфильтрация
3. Пролиферативная — формирование гранулём

Туляремийные гранулёмы:

• Быстрый рост, неправильная форма
• Слияние, выход за пределы капсулы ЛУ
• В центре — некроз, вокруг:
  • эпителиоидные клетки
  • лимфоциты
  • гигантские клетки
  • нейтрофилы (в большом количестве!)
• Позднее — плазмоциты, фиброз, рубцевание

“Гранулёмы при туляремии содержат больше нейтрофилов, чем при туберкулёзе, что объясняет их склонность к нагноению.”

🧫 Макроскопическая картина

• Бело-жёлтые милиарные узелки в органах
• Очаги некроза и гранулёматоза:
  • в дерме
  • на слизистых
  • в регионарных ЛУ

💥 Туляремийный бубон

🎯 Особенности:

• Увеличенные, спаянные ЛУ
• Очаги некроза и гнойного распада
• Возможны:
  • свищи
  • язвы
  • рубцы

🫁 Лёгочная форма

“Характеризуется бронхопневмонией с выраженной лимфоидной инфильтрацией.”

🍽 ЖКТ-форма

🎯 Изменения:

• Эрозии, язвы желудка и кишечника
• Гиперплазия лимфоидных фолликулов
• Кровоизлияния в лимфоидные образования
• Мезентериальные ЛУ:
  • воспаление → некроз → нагноение
  • возможен перитонит

🧠 Гематогенная генерализация

🎯 Очаги:

• Селезёнка — “септическая”, полнокровная, с некрозами и гранулёмами
• Печень — крупные очаги, туляремийный гепатит
• ЛУ — генерализованные
• Костный мозг
• Лёгкие
• Эндокринные органы
• ЦНС

“Процесс напоминает септикопиемию.”

💣 Первично-генерализованная форма

“Без типичных кожных и лимфатических изменений, морфология неспецифична.”

• Нет опорных патоморфологических признаков

⚠️ Летальные случаи

“Связаны с инфекционно-токсическим шоком и деструкцией органов.”

• Дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе
• Геморрагическая экзантема

🧾 Клиника туляремии

📚 Классификация клинических форм

🎯 Согласно МЗ РФ (1999) и старой классификации Г.П. Руднева (1966), выделяют формы:

💪 По тяжести:

• Лёгкое течение
• Среднетяжёлое
• Тяжёлое

⏳ По длительности:

• Острая
• Затяжная (2–3 мес и более)
• Рецидивирующая

⏱ Инкубационный период

• Обычно 3–7 дней
• Возможен диапазон: от нескольких часов до 2–3 недель
• Зависит от дозы и пути заражения

🚨 Начальный период (2–3 дня)

🎯 Симптомокомплекс инфекционно-токсического синдрома:

• Острое начало
• Лихорадка: 38–40°C 🌡
• Озноб ❄️
• Слабость, головная боль, головокружение
• Миалгии (поясница, икроножные мышцы)
• Анорексия 🍽
• Нарушения сна 🌙
• Ночная потливость 💦

💓 Дополнительно:

• Постоянная лихорадка в 40% случаев сопровождается:
  • относительной брадикардией
  • артериальной гипотензией

🧍‍♂️ Внешний вид:

• Гиперемия лица, конъюнктив, слизистой ротоглотки
• Инъекция сосудов склер
• Возможен сухой кашель, сухие хрипы

🧪 Гемограмма:

• Умеренная лейкопения или нормоцитоз

🔥 Период разгара

🎯 Усиление интоксикации + проявления на входных воротах инфекции

🕸 Температурная кривая:

• Ремиттирующая или интермиттирующая
• При затяжной форме — ундулирующая (короткие волны)
• Длительность лихорадки:
  • 7–30+ дней
  • при затяжной форме — до 2–3 мес
• Падение температуры — литическое

В тяжёлых случаях:

• Гектическая лихорадка
• Упорная головная боль, рвота 🤢
• Носовые кровотечения, бессонница, бред
• Анорексия, мышечные боли, нестабильная гемодинамика

🧍‍♂️ Facies tularaemica — характерный вид больного:

• Синюшно-багровый оттенок лица:
  • веки
  • параорбитальная область
  • мочки ушей, губ
• Бледность подбородка
• Петехии, кровоизлияния на слизистых

📈 Органные проявления:

• С 2–3 дня — увеличение печени (возможно ⬆ трансаминаз)
• С 6–9 дня — спленомегалия

🧩 Клинические формы туляремии

🩸 Ульцерогландулярная форма (язвенно-бубонная)

“Наиболее частая форма — 50–70% всех случаев.”

🎯 Клинические особенности:

• Слабо выраженный интоксикационный синдром
• Первичный аффект на коже — место укуса или микротравмы
• Последовательные стадии кожного элемента:
  • пятно → папула → везикула → пустула → язва
• Диаметр язвы: 0,2–1,7 см
• Края: приподняты, утолщены
• Отделяемое: серозно-геморрагическое, скудное
• Болезненность незначительная, отёк отсутствует

🦠 Регионарный лимфаденит:

• Слабо болезненный, лимфангит — редко
• Может остаться незамеченным больным

📅 Исход:

• Пигментация или малозаметный рубец
• Продолжительность: 2–3 недели

🦠 Гландулярная форма (бубонная)

🎯 Основные проявления:

• Интоксикация средней тяжести
• Регионарный лимфаденит (бубон):
  • увеличение ЛУ
  • воспаление клетчатки незначительное
  • подвижность и слабая болезненность сохраняются

📈 Бубон:

• Достигает размера куриного яйца через 5–8 дней
• Может быть:
  • одиночным или множественным
  • односторонним или двусторонним

📉 Исходы:

🧬 Особенность:

• Лимфоузлы в бубоне некротизируются неодновременно

🔁 Рецидивы:

• Через 4–6 мес, реже — 2–6 лет
• Местная реактивация:
  • меньшие размеры, без нагноения
  • умеренная интоксикация (субфебрилитет, слабость)

👁 Окулогландулярная форма (глазобубонная, офтальмическая)

“Редкая форма — 1–2% случаев, развивается при заносе инфекции на конъюнктиву.”

🧴 Пути инфицирования:

• Умывание водой из заражённых источников
• Занос грязными руками

🎯 Клиника:

• Острая интоксикация
• Конъюнктивит:
  • слезотечение 😢
  • серозно-гнойное отделяемое
  • отёк век, блефароспазм
  • набухание конъюнктивы, особенно нижнего века
  • жёлто-белые узелки (как просяное зерно), мелкие язвы
• Обычно односторонний процесс

🦠 Сопровождается воспалением:

• Предушных
• Подчелюстных
• Переднешейных ЛУ

“Такая лимфаденопатия нехарактерна для других конъюнктивитов.”

🧄 Ангинозно-гландулярная форма (ангинозно-бубонная)

“Частота — 1–4%. Развивается при алиментарном заражении.”

🧬 Путь:

• Инфицированная вода или пища
  → часто сочетается с абдоминальной формой

🎯 Проявления:

• Интоксикация
• Ангина:
  • односторонняя
  • гиперемия с синюшным оттенком
  • островки фибринозного налёта (серо-белые), превращающиеся в язвы
  • налёт редко выходит за пределы миндалин
  • боли умеренные, несоразмерны выраженности изменений

🦠 Лимфаденит:

• Увеличение:
  • подчелюстных
  • переднешейных
  • реже надключичных ЛУ
• Отёк и гиперемия отсутствуют
• Болезненность слабая
• Может развиваться после тонзиллита

📅 Длительность: 1–3 недели

🌬 Лёгочная форма (торакальная)

“Частота: 11–30%. Одна из самых тяжёлых форм. Летальность — 0,1% (ранее до 5%).”

🔥 Клиника:

🎯 При лёгком и среднетяжёлом течении:

• Трахеит, трахеобронхит — напоминают грипп 🤧
  • нет ринита
  • длительность: 1–2 недели

🎯 При тяжёлом течении:

• Бронхопневмония:
  • высокая температура 🌡
  • слабость, адинамия
  • профузный ночной пот 💦
  • загрудинные боли (↑ лимфоузлы)
  • одышка, кашель
    • начально сухой, затем — с вязкой слизисто-гнойной мокротой, возможно с кровью
• Физикальные данные скудные, появляются поздно

“Ранние стадии пневмонии клинически неотличимы от других пневмоний.”

🧬 Особенности течения:

• Упорное, ациклическое, длится 2+ месяца
• Склонность к рецидивам
• Специфические осложнения:
  • плеврит (часто)
• Резистентность к β-лактамным антибиотикам

🩻 Рентгенологические признаки (после 7-го дня):

📅 Возможны:

• Рецидивы:
  • ранние — через 3–4 недели
  • поздние — в течение года

📈 Дополнительно:

• Возможны гепатомегалия, спленомегалия

🧬 Вторичная лёгочная форма:

• Возникает на фоне другой формы
• Симптомы:
  • ухудшение состояния
  • повышение температуры
  • кашель, одышка
  • множественные пневмонические очаги (гематогенная диссеминация)

🍽 Желудочно-кишечная форма (абдоминальная)

“Редкая, но тяжёлая форма. Часто напоминает брюшной тиф, кишечный туберкулёз.”

🔥 Клиника:

🎯 Интоксикация:

• Высокая лихорадка, слабость, адинамия
• Ярко выраженные боли в животе:
  • ноющие или схваткообразные
  • разлитые или локализованные
  • могут имитировать острый живот

🎯 ЖКТ симптомы:

• Тошнота, рвота, сухость во рту
• Налёт на языке — серо-белый
• Метеоризм
• Сначала — понос, затем — задержка стула

🦠 Поражение лимфоидной системы:

• Мезентериальный лимфаденит:

  • лимфоузлы плотные, увеличенные, в виде конгломератов
  • выявляются на УЗИ, иногда пальпируются
  • возможен выпот в брюшную полость → симптомы перитонита

• Варианты исхода:

  • нагноение и вскрытие ЛУ
  • перитонит

🎯 Возможны язвы:

• слизистая пилорического отдела желудка
• двенадцатиперстная, подвздошная, толстая кишка

🔁 Дифференциальная диагностика:

• Брюшной тиф
• Кишечный туберкулёз
• Абдоминальные формы иерсиниоза

🧨 Генерализованная форма туляремии (тифоидная, септическая)

“Крайне тяжёлая форма, возникающая редко, преимущественно при инфицировании высокопатогенными штаммами или при лабораторных заражениях.”

🧬 Первично-генерализованная форма

🎯 Особенности:

• Чрезвычайно редкая
• Возможна при:
  • заражении высокопатогенными штаммами (подвид tularensis, США)
  • высокой дозе при лабораторном заражении

⚠️ Нет воспаления:

• в области входных ворот
• в регионарных лимфатических узлах

🔁 Вторично-генерализованная форма

“Редкий исход других форм туляремии.”

• Возникает при диссеминации возбудителя из других очагов
• На фоне уже протекающей:
  • лёгочной
  • ангинозной
  • ЖКТ формы и др.

💥 Клиническая картина (в разгаре)

🎯 Тяжёлый инфекционно-токсический синдром:

• Лихорадка, слабость, адинамия
• Гепатомегалия, спленомегалия
• Поражение других органов — чаще всего лёгкие

🩸 Кожные проявления (сыпь):

• В этой форме — наиболее характерны
• Варианты локализации:
  • симметрично на руках и ногах:
    • “туляремические перчатки”, “гетры”, “носки”
  • лицо, шея, грудь:
    • “маска”, “воротник”

🎨 Характер сыпи:

• Тип: полиморфная эксудативная эритема
• Цвет: розово-красный → багрово-медный → синюшный при “отцветании”
• Сопровождается:
  • припухлостью и болью суставов
  • отёком кистей и стоп
• Исход:
  • шелушение (мелкое или крупнопластинчатое)
  • длительная пигментация

📅 Продолжительность:

• > 1 месяца
• зависит от качества антибактериальной терапии

🔁 Возможны рецидивы

⚠️ Летальные случаи

“При смерти от генерализованной туляремии всегда поражена лёгочная ткань.”

🧠 Осложнения (в основном при лёгочных и генерализованных формах)

🧪 Диагностика туляремии

🔍 Общие принципы

“Диагностика основана на сочетании клинико-эпидемиологических данных и лабораторных методов, преимущественно иммунологических.”

🎯 Рутинные показатели (в период разгара):

• Лейкопения (в 40% случаев)
• Сдвиг влево, лимфоцитоз, моноцитоз
• Эозинопения, ускоренная СОЭ
• ⬆ АлТ, АсТ — в 40% случаев

🧬 Специфическая диагностика

🔬 Аллергологические методы

💥 Возможные реакции:

• пов. температуры
• лимфангит
• некроз в месте инъекции

🧪 Реакция лейкоцитолиза (РЛ):

• Используется тулярин как антиген
• ⬆ 21–30% — положительная
• ⬆ 31% и выше — резко положительная
• 📍 Быстрая, строго специфичная, не вызывает аллергию

❗ Недостаток: невозможно отличить активную инфекцию от поствакцинального или анамнестического ответа

🧪 Серологические методы

⚠️ Возможны ложноположительные реакции с бруцеллёзом

🧫 Бактериологические методы (вспомогательные)

• Эффективны при:
  • посеве отделяемого язвы
  • пунктате бубона

📍 После гибели — выделение возбудителя, посев, идентификация

💡 Реакция иммунофлуоресценции (РИФ)

• Обнаружение живых / мёртвых бактерий с помощью антигена, светящегося в УФ-излучении
• Материал:
  • мазки из язв
  • пунктат бубона
  • отделяемое из глаза, ротоглотки

🧬 ПЦР (молекулярно-генетический метод)

“Самый ранний метод — положительный с первых дней болезни.”

• Выявление специфической ДНК возбудителя
• Высокочувствительный и быстрый

🛠 Инструментальные методы

🎯 Используются для:

• уточнения формы заболевания
• диагностики осложнений

🔍 Дифференциальная диагностика туляремии

“Основная сложность — сходство с другими инфекциями, особенно с чумой. Диагноз уточняется на основании клиники, эпиданамнеза и лабораторных данных.”

🧨 Чума vs Туляремия

🧼 Ульцерогландулярная форма — с чем дифференцировать?

🔎 Содоку

• Возбудитель: Spirillum minus
• Инкубация: 10–36 дней
• Язва + булла, регионарный лимфаденит
• Многоволновая лихорадка, сыпь с 2–3 волны
• Спец. диагностика: мазки, агглютинация, лизис спирохет

🔎 Стрептобациллёз

• Возбудитель: Streptobacillus moniliformis
• Алиментарный и трансмиссивный путь
• Сыпь на 1–3 день: петехии, пустулы, на кистях и стопах
• Частые осложнения: артриты, эндокардит
• Диагностика: посев, РА

🧠 Гландулярная форма — с чем дифференцировать?

👄 Ангинозно-гландулярная форма — с чем дифференцировать?

🌬 Лёгочная форма — диф. диагностика:

📌 Дифференциация:

• Резистентность к β-лактамам
• Длительность, рецидивы
• Рентген: перибронхиальные и периваскулярные инфильтраты

🍽 ЖКТ форма — диф. диагностика:

🧬 Генерализованная форма — диф. диагностика:

💊 Лечение туляремии

“Комплексная терапия включает госпитализацию по показаниям, этиотропное, патогенетическое и местное лечение.”

🏥 Госпитализация и режим

🎯 Показания — по клиническому течению заболевания

• Режим — постельный при лихорадке
• Диета:
  • при лёгких формах — стандартная для инфекционных больных
  • при ЖКТ-форме — поэтапно: столы №4 → №13

💉 Антибактериальная терапия

“Основной метод лечения, проводится не менее 2 недель.”

📅 Продолжительность — ≥ 14 дней

💧 Патогенетическая терапия

🎯 Цель — снижение интоксикации и поддержка жизненно важных функций

• Дезинтоксикация:

  • кристаллоидные растворы (NaCl, глюкоза)
  • коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин)

• Поддержка (по показаниям):

  • гемодинамическая: вазопрессоры, жидкость
  • респираторная: кислород, ИВЛ при дыхательной недостаточности

🧴 Местное лечение (при гландулярной и ульцерогландулярной формах)

🎯 Показания — признаки нагноения (флюктуация) бубона