🌸 Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — Специальный конспект

СПКЯ — полигенное эндокринное расстройство, обусловленное генетическими и эпигенетическими факторами.
Заболевание сочетает репродуктивные, метаболические и психологические особенности, проявляясь по-разному в разные периоды жизни женщины.

МКБ-10: E28.2 — синдром поликистоза яичников
Распространённость: 8–21% женщин репродуктивного возраста

🔬 Этиология и патогенез

Единой концепции нет.
Условно выделяют нарушения в 4 отделах нейроэндокринной системы:

Уровень	Возможные механизмы
Гипоталамо-гипофизарный	Избыточная секреция ЛГ
Яичниковый	Дисбаланс фолликулогенеза
Надпочечниковый	Избыточная продукция андрогенов
Периферический	Инсулинорезистентность

flowchart TD A["Дисфункция секреции ГнРГ"] --> B["Увеличение амплитуды и частоты секреции ЛГ"] B --> C["Избыточная стероидогенная активность теки"] C --> D["Яичниковая гиперандрогения"] D --> E["Чрезмерный рост антральных фолликулов и их накопление"] E --> F["Овуляторная дисфункция"] G["Подавление активности ароматазы"] --> D E --> H["Чрезмерная секреция АМГ"] H --> I["Ингибирование ФСГ"] K["Инсулинорезистентность"] --> L["Избыточное количество инсулина"] L --> M["Снижение ГСПГ"] L -->|ИФР-1| E J[Надпочечниковая гиперандрогения] --> E M --> N["Повышение свободных андрогенов"] N --> E classDef brain fill:#f9c5e4,stroke:#cc6699,color:#000; classDef ovary fill:#fcd0d3,stroke:#cc6699,color:#000; classDef pink fill:#ff99aa,stroke:#cc3366,color:#fff; classDef orange fill:#ff7052,stroke:#cc3300,color:#fff; classDef feedback fill:#d5b4f0,stroke:#663399,color:#000; class A,B brain; class C,D,G,J,N,L,M,K,H,I,J ovary; class E pink; class F orange; class H,I feedback;

🧾 Диагностика

👩 Клиническая картина

Нарушение менструального цикла
Первичное ановуляторное бесплодие
Гирсутизм
Акне
Алопеция
Избыточная масса тела

📌 Роттердамские критерии (2003)

Диагноз: при 2 из 3 признаков:

Критерий	Пример проявления
Гиперандрогения	Гирсутизм, акне, ↑ тестостерон
Овуляторная дисфункция	Олиго-/ановуляция
Поликистоз яичников (УЗИ)	≥20 фолликулов, ↑ АМГ

❗ СПКЯ — диагноз исключения.
Формулировка: СПКЯ (гирсутизм, олигоановуляция, УЗ-признаки поликистоза)

🧩 Фенотипы СПКЯ (по Роттердам, 2003)

Фенотип	Гиперандрогения (ГА)	Овуляторная дисфункция	УЗИ-критерии	Характеристика
A (классический)	+	+	+	Полный классический вариант СПКЯ — все три критерия присутствуют.
B (ановуляторный)	+	+	−	Нарушение овуляции и гиперандрогения без УЗИ-признаков.
C (овуляторный)	+	−	+	Гиперандрогения и УЗИ-признаки при сохранённой овуляции.
D (неандрогенный)	−	+	+	Нет гиперандрогении, но есть овуляторная дисфункция и поликистозная морфология.

💡 Клиническое значение фенотипов

Фенотип A — наиболее тяжелое течение: выраженная гиперандрогения, метаболические нарушения, ожирение, высокий риск бесплодия.
Фенотип B — близок к классическому, но без морфологических изменений яичников.
Фенотип C — чаще встречается у пациенток с нормальным весом и сохранной фертильностью.
Фенотип D — “мягкая” форма, без андрогенной симптоматики, но с риском нарушений цикла и овуляции.

🧬 Гиперандрогения

Механизмы:

↑ ЛГ
Инсулинорезистентность

Клинические проявления:

Гирсутизм
Акне, себорея
Алопеция
Ановуляторное бесплодие
Ожирение + акантоз

Биохимия:

↑ Тестостерон (умеренно)
↓ ГСПС
↑ Индекс свободного тестостерона

🧾 Оценка признаков

Гирсутизм — шкала Ферримана–Голлвея (≥8 баллов у европеоидов, ≥3 у азиаток).
Подготовка: ≥4 недели без депиляции/вакса, ≥5 дней без бритья.
Алопеция — шкала Людвига
Акне — чаще при СПКЯ, но не надёжный критерий

🔬 Лабораторная диагностика

Анализы: 3–5 день цикла
При аменорее — в любой день
Исключение опухолей: ↑ тестостерон > 200 нг/дл, ↑ ДГЭА-С > 700 мг/дл
Методы (редко): LC-MS, GC-MS, РИА с экстракцией и хроматографией
Признак ановуляторного цикла: 19–24 д.ц. прогестерон <3 нг/мл (9,54 нмоль/л)

🩸 Нарушения цикла и УЗИ

Олигоменорея

Период	Критерии
Репродуктивный возраст	Цикл >35 дней или <8 в год; цикл <21 дня
Подростки	>90 д. любой цикл в 1-й год после менархе; <21 или >45 д. в 1–3-й год; первичная аменорея к 15 г. или спустя 3 г. от телархе; после 3 лет от менархе <21 или >35 д. либо <8 циклов в год

УЗ-признаки

≥20 фолликулов (2–9 мм)
Объём яичника ≥10 см³
Нет желтого тела/доминантного фолликула
Если низкое разрешение датчика или ТА-исследование → ориентироваться только на объём ≥10 см³
❗ Визуальные признаки (утолщённая капсула, “ожерелье”) ≠ диагностический критерий

👉 Рис. 2: УЗИ-картина «ожерелье фолликулов»

❤️‍🩹 Междисциплинарные аспекты

Метаболические и сердечно-сосудистые риски

Инсулинорезистентность — 70%
Риск СД2 — в 3–5 раз выше
↑ риск сердечно-сосудистых заболеваний

Скрининг:

АД — ежегодно
ИМТ + окружность талии — каждый визит
Липидограмма — 1 раз в 2 года
ПГТТ — при первичной консультации

Психологические аспекты

Тревога, депрессия
Рекомендуется скрининг и психотерапия

💊 Лечение СПКЯ

Цели:

Регуляция цикла (профилактика гиперплазии эндометрия)
Коррекция метаболических нарушений
Восстановление фертильности

🥗 Модификация образа жизни

Снижение веса на 5–10% восстанавливает овуляцию
Цели: ИМТ < 30 кг/м², талия < 80 см
Если цель недостижима → хотя бы нормализация АД и обмена
↓ риск СД2 на 32%

💊 Медикаментозное лечение

Препарат	Линия	Особенности
КОК	1-я	Коррекция цикла и гиперандрогении
Антиандрогены (спиронолактон)	Дополнение	Только вместе с КОК; оценка через 6–12 мес
Ципротерон ацетат >10 мг	🚫	↑ риск менингиомы, не рекомендован
Финастерид, флутамид, бикалутамид	🚫	Гепатотоксичны
Метформин	2-я	Начало с 500 мг/сут → титрация +500 мг/нед → макс 1500 мг/сут; сопоставим с модификацией ОЖ
Инозитол	🚫	Недостаточно данных
Бариатрическая хирургия	Эксперимент	Контрацепция 12 мес после операции

🌸 Лечение гирсутизма

КОК (умеренный эффект)
Лазерная/фотоэпиляция — предпочтительнее

🤰 Бесплодие и беременность

Риски при беременности

Выкидыш
Преждевременные роды
Гестационный диабет
Гестационная АГ/преэклампсия
ЗВУР, SGA
↑ риск кесарева

Алгоритм лечения бесплодия

flowchart TD A["СПКЯ + Бесплодие"] --> B["Модификация образа жизни"] B --> C["Исключение других причин бесплодия"] C --> D["Прегравидарная подготовка:\nконтроль АД, ПГТТ"] D --> E["1-я линия терапии:\nКломифен 50–150 мг\nИЛИ\nЛетрозол (off-label)"] E --> F["Нет эффекта"] F --> G["2-я линия терапии"] G --> H["Гонадотропины (≤6 циклов, ± метформин)"] G --> I["Лапароскопия (дриллинг яичников)"] classDef start fill:#f9c5e4,stroke:#cc6699,color:#000; classDef step fill:#fff1d6,stroke:#d2a93a,color:#000; classDef test fill:#d4ecf9,stroke:#4488cc,color:#000; classDef therapy fill:#ffd6d6,stroke:#cc3366,color:#000; classDef alt fill:#ffe3f0,stroke:#d94b8a,color:#000; class A start; class B,C step; class D test; class E,F,G therapy; class H,I alt;

Детали протоколов стимуляции

Гонадотропины:
- Step-Up: ФСГ 37,5–50 МЕ, ↑ доза через 7 дн при отсутствии роста фолликулов
- Step-Down: ФСГ 100–150 МЕ (требует опыта)
- ≤6 циклов, обязательный УЗ-контроль
- Комбинация с аГнРГ не рекомендована
- Возможна комбинация с метформином при резистентности к КЦ
После лапароскопии: