🧠 Общие сведения

Гинекология — раздел клинической медицины, изучающий:

• 🔬 анатомо-физиологические особенности женской половой системы,
• ⚡ патологии и их диагностику,
• 💊 терапию и профилактику.

Акушерство — часть гинекологии, предметом которой являются физиологические и патологические процессы, связанные с беременностью.

🩺 Периоды жизни женщины

👶 1. Внутриутробный

• ⏳ Длительность: ~287 дней.
• 🔬 Процессы: закладка и развитие органов, половое различие.

👧 2. Детство (до 8 лет)

• 🛑 Репродуктивная система — низкая функциональная активность.
• 🔽 Гормоны: гонадотропные и стероидные (эстрадиол, прогестерон) — монотонно низкий уровень.

🌸 3. Пубертат (7–8 до 17–18 лет)

• ⏳ Продолжительность: ~10 лет.
• 📈 Происходит:
  • созревание репродуктивной системы,
  • формирование вторичных половых признаков,
  • завершение роста, окостенение костей,
  • формирование женского типа телосложения.
• 🧠 К концу периода: зрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, циклическая секреция релизинг-гормона (1 импульс/час).

🤱 4. Репродуктивный (17–45 лет)

• ⏳ Наиболее длительный — ~30 лет.
• ⚡ Пик репродуктивной системы.
• 🍼 Ранний репродуктивный период (до 30 лет) — лучшие условия для зачатия, вынашивания, родов и лактации.

🌙 Климактерический период

Климакс (от греч. «лестница») — переход от репродуктивной фазы к старости.

• 📉 Характеризуется инволютивными процессами, снижением гормональной функции яичников.
• 🧠 Гонадотропная функция гипоталамо-гипофизарной системы: сначала сохраняется, затем снижается.
• 🔑 Генетически запрограммирован, связан с общими законами старения.

🔎 Этапы климактерия

⚡ Схема возрастных этапов

📌 Семиотика и диагностика гинекологических заболеваний в разные возрастные периоды

👶 Детство

• 🔽 Гормональный фон: низкий уровень эстрогенов → слабые защитные механизмы влагалища.
• 🦠 Преобладают: воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища (вульвиты, вульвовагиниты).
• 🔬 Механизм защиты в норме:
  • эстрогены → рост и созревание многослойного плоского эпителия влагалища,
  • в зрелом эпителии — гликоген,
  • палочки Додерлейна превращают гликоген в молочную кислоту,
  • кислая среда (pH↓) препятствует инфекции.
• При дефиците эстрогенов эти механизмы не формируются → риск воспалений.

🌸 Пубертатный период

• ⚖️ Незрелость ГГЯ-системы делает цикл нестабильным.
• ❌ Часто: дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК):
  • после задержки 2–3 мес. → длительные кровотечения,
  • возможны гипоэстрогения, гипоплазия матки, профузные кровотечения,
  • сопровождаются анемизацией.
• 📊 На долю пубертатного периода приходится до 25% всех ДМК.

🤱 Репродуктивный период

• ⚡ ГГЯ-система функционирует стабильно → частота ДМК ниже.
• 📈 Основная патология: воспалительные заболевания верхних отделов (до 65% гинекологической патологии):
  • эндометриты,
  • сальпингоофориты.
• 🔑 Факторы риска:
  • роды и аборты (матка = большая раневая поверхность, открытый цервикальный канал),
  • активная половая жизнь,
  • применение ВМК,
  • условно-патогенная флора.
• ⚠️ Частые аборты, диагностические выскабливания → травматизация эндо- и миометрия → миома, внутренний эндометриоз.

🌙 Пре- и постменопауза

• 📈 Рост онкопатологии: рак тела и шейки матки, яичников.
  • Причина: хроническая ановуляция, недостаточность жёлтого тела → гиперэстрогения.
• ⚠️ Часто:
  • ДМК (до 50% всех случаев),
  • опущение и выпадение матки (слабость связочного аппарата, разрывы промежности, возрастная несостоятельность соединительной ткани).
• 🔽 Эстрогенная недостаточность → климактерический синдром:
  • Ранние проявления: вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные.
  • Средние: гинекологические (сенильный кольпит, крауроз вульвы), урологические (цисталгии, недержание мочи).
  • Поздние: остеопороз, сердечно-сосудистые болезни, болезнь Альцгеймера.

🧩 Семиотика гинекологических заболеваний

• Представляет собой учение о признаках патологии.
• 🔍 Выявляется при:
  • тщательном сборе анамнеза,
  • детальном клиническом обследовании.

⚡ Схема преобладающих заболеваний

📌 Обследование гинекологических больных

🧠 Основные аспекты при сборе анамнеза

1. Возраст – типичные заболевания зависят от периода жизни женщины.
2. Профессия – профессиональные вредности могут способствовать патологии.
3. Жалобы:
   • 🤕 боли,
   • 🩸 бели,
   • ⚖️ нарушения менструальной функции,
   • 🚼 бесплодие,
   • ⚡ нарушения функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

🤕 Боли у гинекологических больных

📌 Иррадиация:

• патология матки → поясница,
• яичников/труб → нижняя часть спины, низ живота.

🩸 Нарушения менструального цикла

💧 Бели (патологические выделения)

🚼 Бесплодие

• Может быть признаком:
  • выраженных эндокринных нарушений,
  • хронических воспалительных заболеваний придатков (→ непроходимость маточных труб).

⚡ Нарушения функций соседних органов

📖 Сбор анамнеза жизни

• 👶 Особенности развития в детстве и пубертате.
• 🦠 Перенесенные инфекции, ЗППП.
• ⚡ Хронические заболевания, операции, травмы, сотрясения мозга.
• 🧬 Наследственность: сердечно-сосудистая, эндокринная, психическая, онкологическая, гинекологическая патология, бесплодие/многоплодие в семье.
• 🏭 Условия труда, быта, профессиональные вредности.
• 🚬 Вредные привычки.
• 👨 Факторы со стороны мужа: возраст, хронические болезни, наследственная патология.

🩺 Акушерско-гинекологический анамнез

🔹 Менструальная функция

• Возраст менархе (норма 12–13 ± 1,5–2 г.).
• Время установления регулярного цикла (6–12 мес).
• Продолжительность цикла (21–35 дней).
• Продолжительность менструации (3–7 дней).
• Болезненность.
• Количество крови: скудные / умеренные / обильные.
• Изменения после начала половой жизни, родов, абортов, заболеваний.
• Дата последней нормальной менструации.

🔹 Половая функция

• Возраст начала половой жизни.
• Методы контрацепции.
• Диспареуния (боли при половом акте).
• Время от прекращения контрацепции до наступления беременности.

🔹 Детородная функция

• Все беременности: течение и исход (аборт, выкидыш, роды).
• Срок прерывания, осложнения.

🔹 Секреторная функция

• Характер выделений (количество, цвет, запах).
• Причины и проводимое лечение.

🔹 Гинекологические заболевания

• Время возникновения, лечение, исход.

👩‍⚕️ Врач и пациентка: коммуникация

• Общение — ключ к диагнозу.
• Пациентка должна чувствовать внимание, доверие и конфиденциальность.
• Современный подход: равноправные отношения → врач дает советы, пациентка активно участвует в выборе лечения.
• Обязательное условие: информированное согласие на процедуры и операции.

🔬 Объективное обследование

• Определение типа конституции:
  • нормостенический,
  • гиперстенический,
  • астенический,
  • инфантильный.

📌 Значение конституции:

• Нормостенический/гиперстенический — не влияет на специфические функции.
• Астенический — слабость соединительной и мышечной ткани → склонность к пролапсу гениталий (слабость мышц тазового дна, связочного аппарата).

📌 Объективное обследование гинекологических больных

👩 Тип конституции

• Нормостенический / гиперстенический – не влияют на специфические функции.
• Астенический – слабость соединительной и мышечной ткани → склонность к пролапсу гениталий.
• Инфантильный тип:
  • общий и половой инфантилизм,
  • низкий рост, пропорциональное телосложение,
  • малоразвитые молочные железы,
  • равномерносуженный таз,
  • гипоменструальный синдром (короткие, редкие, скудные менструации),
  • снижение фертильности.

⚖️ Тип телосложения

• Женский.
• Мужской: высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз.
• Евнухоидный: высокий рост, узкие плечи и таз, длинные ноги, короткое туловище.

📌 Значение:

• при гиперандрогении в пубертате формируется мужской/вирильный тип,
• при недостаточности функции яичников → евнухоидное телосложение.

🧬 Фенотипические особенности

• Дисплазии и дисморфии: микро- и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низко расположенные уши, низкий рост, короткая шея, бочкообразная грудная клетка и др.
• Характерны для различных клинических форм нарушений развития половых желез.

⚡ Ожирение

• Синдром Кушинга – избыточный жир в лице, верхней половине туловища.
• Гипоталамический синдром – жировые отложения внизу живота, на бедрах («фартук»).
• Метаболический синдром – ИМТ > 40; сопровождается гиперпластическими процессами (гиперплазия эндометрия, миома, эндометриоз).

📌 Важно выяснить время возникновения ожирения:

• детство, пубертат, начало половой жизни, после родов/абортов, осложненная беременность (преэклампсия, кровотечения).

💇 Оволосение и кожа

• Гипертрихоз – избыточный рост волос на типичных местах, не гормонозависимый.
• Гирсутизм – оволосение по мужскому типу (лицо, белая линия живота, околососковые кружки, внутренняя поверхность бедер) → признак гиперандрогении.

🩺 Обследование молочных желез

• Оценивают: размеры, симметрию, изменения кожи.
• Пальпация: последовательно (стоя и лежа).
• Отделяемое из сосков:
  • коричневое/кровянистое → опухоль, папиллярные разрастания;
  • прозрачное/зеленоватое → кистозные изменения;
  • молозиво + аменорея → синдром Киари-Фроммеля (исключить пролактиному гипофиза).
• Узловые образования → показание для УЗИ, маммографии, пункционной биопсии.

⚖️ Индекс массы тела (ИМТ)

Формула:

$
ИМТ = масса тела (кг) / рост² (м²)
$

• Норма (репродуктивный возраст): 20–26.
• >40 → ожирение IV степени, метаболический синдром.
• При необходимости: расширенное обследование (липидограмма, коагулограмма, ЭКГ, функциональные пробы, консультация терапевта).

🔎 Обследование по органам и системам

• ССС, дыхательная, эндокринная система.
• Живот (лежа на спине):
  • размеры и положение органов,
  • исключение асцита, метеоризма, опухолей.
• Печень: пальпация края, перкуторные размеры.
• Далее — последовательная пальпация органов живота по часовой стрелке.
• Аускультация: перистальтика кишечника.

📌 Возможные находки:

• тонус брюшной стенки, мышечная защита,
• симптомы раздражения брюшины,
• опухоли и инфильтраты,
• притупление перкуторного звука в отлогих местах → свободная жидкость (асцит).

📌 Гинекологическое исследование

🪑 Подготовка и положение

• Проводится на гинекологическом кресле, в положении лежа.

👀 Осмотр наружных половых органов

Обращают внимание на:

• 🔹 состояние и величину больших и малых половых губ,
• 🔹 величину клитора,
• 🔹 слизистую влагалища и влагалищной части шейки матки,
• 🔹 волосяной покров,
• 🔹 состояние промежности,
• 🔹 патологические изменения: воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы.

🧪 Диагностические признаки

• Гипоэстрогения → гипоплазия губ, бледность и сухость слизистой влагалища.
• Гиперэстрогения → сочная слизистая вульвы, обильная прозрачная секреция.
• Врожденный адреногенитальный синдром:
  • гипоплазия малых губ,
  • гипертрофия клитора,
  • расстояние >2 см между основанием клитора и наружным отверстием уретры,
  • сочетание с гирсутизмом.

⚠️ Опущение и выпадение матки

• При потуживании:
  • выходит только шейка матки → неполное выпадение,
  • выходит шейка + тело матки → полное выпадение.

🔬 Осмотр в зеркалах

Проводится у женщин, живущих половой жизнью.
На шейке матки:

• полипы,
• эрозии,
• эктропион,
• разрывы,
• цветно-капустные разрастания (рак).

Во влагалище:

• гиперемия,
• воспалительные изменения,
• разрывы,
• кровоточащие участки,
• инфильтраты.

✋ Бимануальное исследование (двуручное влагалищно-абдоминальное)

• Техника:
  • правой рукой (2 пальца) — во влагалище,
  • левой рукой — на переднюю брюшную стенку.
• Оценивают:
  • стенки влагалища и его своды (инфильтрация, уплощение, нависание),
  • шейку матки (форма, наружный зев, разрывы, болезненность при тракции),
  • матку (положение — анте-/ретрофлексио; форма — грушевидная/округлая/бугристая; размеры, консистенция, подвижность, болезненность),
  • придатки матки (форма, величина, консистенция, смещаемость, болезненность),
  • мышцы тазового дна (тонус, выраженность, расхождение).

➕ Дополнительные исследования

• Ректальное — указательный палец в прямую кишку.
• Ректовагинальное — средний палец в прямую кишку + указательный во влагалище.

📌 Показания:

• распространенные воспалительные процессы,
• ретроцервикальный эндометриоз,
• опухоли матки и придатков.

📑 Завершение исследования

• На основании общего и специального обследования выставляется предварительный диагноз.
• Определяется план дополнительных методов диагностики (УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, биопсия и др.).

📌 Методы исследования в гинекологии

🧪 Лабораторные методы

🔹 Общеклинические анализы

• Кровь: клинический, биохимический.
• Моча: общий анализ, по Нечипоренко, по Зимницкому, проба Реберга.

🔹 Бактериологические исследования

• Общий мазок (цервикальный канал, уретра, влагалище).
• Посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
• ПЦР для выявления возбудителей ЗППП.

🔹 Функциональные тесты

• Оценка эстрогенной насыщенности:
  • кариопикнотический индекс,
  • симптом «зрачка»,
  • длина растяжения слизистой нити.
• Оценка прогестероновой насыщенности:
  • измерение базальной температуры.

🔹 Гормональные исследования

• Гормональный профиль: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4.
• Гормональные пробы:
  • с эстрогенами,
  • с эстрогенами и гестагенами,
  • с дексаметазоном.

🖥️ Инструментальные методы

🔹 Ультразвуковые исследования

• Трансвагинальная эхография — визуализация матки, труб, яичников.
• Допплерометрия (цветовая, энергетическая) — оценка кровотока в сосудах малого таза.
• Соноэластография — картирование плотности и эластичности тканей (опухоли, воспалительные процессы → ↑жесткость).

🔬 Эндоскопические методы

🔹 Кольпоскопия

• Осмотр шейки матки и влагалища с увеличением до 40×.
• Оценивают:
  • цвет, сосудистый рисунок,
  • поверхность многослойного эпителия,
  • стык плоского и цилиндрического эпителия,
  • характер желез.
• Функциональные пробы:
  • уксусная кислота → нормальный эпителий (бледно-розовый), патологический (ацетобелый, интенсивность ∝ содержанию белка в ядрах),
  • проба Шиллера (3% раствор Люголя) → зрелый эпителий (темно-коричневый), патологический или цилиндрический (не окрашивается).

🔹 Гистероскопия

• Осмотр полости матки при помощи оптической системы.
• Виды:
  • диагностическая,
  • операционная (удаление полипов, остатков плодного яйца, ВМК).
• Показания:
  • нарушения менструального цикла (репродуктивный возраст, перименопауза, постменопауза),
  • контактные кровотечения,
  • патологическая трансформация М-эхо по данным УЗИ,
  • подозрение на подслизистую миому, аденомиоз, рак эндометрия,
  • аномалии развития матки, внутриматочные синехии,
  • остатки плодного яйца после аборта, послеродовые осложнения,
  • неудачная попытка извлечения ВМК,
  • контроль эффективности терапии гиперплазии эндометрия и подслизистой миомы.
• Противопоказания:
  • любая активная инфекция,
  • III–IV степень чистоты влагалища,
  • тяжелое общее состояние пациентки (экстрагенитальная патология).

🔹 Лапароскопия

• Используется с диагностической и лечебной целью (описание см. в хирургических разделах).

📌 Эндохирургические методы в гинекологии

🩺 Гистерорезектоскопия

Прогрессивный метод хирургического лечения внутриматочной патологии.

🔹 Анестезия

• Внутривенный наркоз (наиболее часто).
• Реже — спинальная или эпидуральная анестезия.

🔹 Методика

1. Расширение полости матки диэлектрическими жидкостями:
   • глицин,
   • 5% глюкоза,
   • маннитол,
   • гискон.
2. Введение гистероскопа → осмотр слизистой тела матки, устьев труб, стенок, патологических образований (подслизистый узел, эндометриоз).
3. Выполнение высокочастотной электрохирургии:
   • Электрод-петля → рассечение.
   • Электрод-шар, бочонок → коагуляция.
4. Формулировка хирургического диагноза → выбор тактики лечения:
   • кюретаж или вакуум-аспирация,
   • прицельная биопсия,
   • аблация эндометрия,
   • миомэктомия.
5. Контрольная гистероскопия — оценка эффективности вмешательства.

🔹 Аблация эндометрия

• Иссечение слизистой по стенкам матки электродом-петлей.
• Деструкция эндометрия в области дна и трубных углов — электрод-шар.

🔹 Трансцервикальная миомэктомия

• Удаление миоматозного узла — электрод-петля.
• Коагуляция ложа опухоли — электрод-шар, бочонок, ролик.

🔹 Другие методы внутриматочной эндохирургии

• Лазерная термальная терапия.
• Микроволновая термальная терапия.
• Радиочастотная термальная аблация.

🖥️ Лапароскопия

Эндоскопический метод осмотра органов брюшной полости через переднюю брюшную стенку.

🔹 Применение

• Ранее — диагностическая цель.
• В настоящее время — преимущественно хирургический метод лечения гинекологических больных репродуктивного возраста.

🔹 Показания

Экстренная лапароскопия:

• подозрение на эктопическую беременность,
• апоплексия яичника,
• разрыв кисты яичника,
• перекрут ножки кистомы,
• перфорация матки,
• острый аппендицит.

Плановая лапароскопия:

• доброкачественные опухоли яичников,
• трубно-перитонеальное бесплодие,
• перитонеальный эндометриоз,
• миома, аденомиоз,
• пороки развития матки,
• пролапс гениталий (лапароскопическая ассистенция).

🔹 Противопоказания

• Абсолютные:
  • декомпенсация ССС и дыхательной системы,
  • шок, кома,
  • кахексия,
  • коагулопатия,
  • выраженный спаечный процесс.
• Относительные:
  • недостаточное дооперационное обследование,
  • острые инфекции,
  • III–IV степень чистоты влагалища.

🔹 Анестезия

• Эндотрахеальный наркоз.

🤖 Робот-ассистированная хирургия (система Да Винчи)

• Управление с консоли хирурга (трёхмерное изображение).
• Управление инструментами через педали и джойстики.
• Четыре «руки»:
  • правая и левая — для инструментов,
  • третья — для эндоскопа,
  • четвёртая — для дополнительных манипуляций.
• Преимущества: высокая точность движений, 3D-контроль, минимальная травматичность.

📌 Методы визуализации и морфологической диагностики в гинекологии

🖥️ Визуализирующие методы

🔹 Компьютерная томография (КТ)

• ⚙️ Принцип: рентгеновское излучение, фиксируемое детекторами после прохождения через ткани.
• ✅ Преимущество: отсутствие наложения структур друг на друга.
• 📌 Показания:
  • опухоли внутренних половых органов,
  • параметрит,
  • тромбофлебит вен таза,
  • аденома гипофиза (наиболее частое показание).

🔹 Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• 📆 Используется с 1980-х гг.
• 💰 Дорогостоящая, применяется при сложных случаях, когда другие методы не дают ответа.
• 📌 Показания:
  • пороки развития матки и влагалища,
  • опухоли яичников, тубоовариальные абсцессы, миома матки, забрюшинные опухоли,
  • генитальный эндометриоз, сочетанная патология гениталий,
  • аденома гипофиза (диагностика гипоталамо-гипофизарной области),
  • акушерство: placenta accreta/increta/percreta (определение степени и площади врастания).
• 📊 Диагностическая точность: чувствительность — МРТ 85%, КТ 60%.

🔹 Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия)

• 🏆 «Золотой стандарт» для оценки минеральной плотности костей.
• 📊 Определяются:
  • пиковая костная масса,
  • возрастная норма.
• Результаты:
  • в % к норме (100%),
  • в SD (стандартных отклонениях).
• 📌 Применение: выбор менопаузальной гормональной терапии, ее длительности и контроль эффективности.

🔹 Рентгенологические методы

• Рентгенография легких — стандарт.
• Гистеросальпингография (ГСГ):
  • цель — определение проходимости маточных труб,
  • ❌ низкая диагностическая ценность, используется редко.

🔬 Морфологические методы

• Цитологические исследования — скрининг, выявление клеточных атипий.
• Гистологические исследования — решающие для постановки диагноза и выбора лечения.
• Цитогенетика: определение полового хроматина, кариотипа.
• Дополнительные обследования: диагностика генитального туберкулеза.

⚡ Итоговый алгоритм

1. 📋 Предварительный диагноз (анамнез + клинический осмотр).
2. 🧪 Дополнительные инструментальные и лабораторные методы.
3. 🔍 Морфологическая верификация (цитология, гистология).
4. 📑 Формулировка клинического диагноза.
5. 💊 Оптимальное лечение с учетом:
   • возраста,
   • сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии,
   • репродуктивных планов,
   • качества жизни после терапии.