⚡️ Определение

Рожа (erysipelas) — инфекционное заболевание человека, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А (ГСА).
Протекает:

• в острой форме (первичная или повторная рожа)
• в хронической форме (рецидивирующая рожа)

🎯 Симптоматика: выраженная интоксикация, лихорадка, очаговое воспаление кожи
🎯 Формы воспаления: серозное или серозно-геморрагическое
🎯 Редко поражаются слизистые оболочки

🧬 Этиология

Возбудитель: Streptococcus pyogenes (ГСА)

Род: Streptococcus
Семейство: Streptococcaceae

🎯 Может вызывать L-формы под действием антибиотиков
🎯 Выделен впервые Fehleisen, 1882

🩸 Формы заболеваний, вызываемых ГСА

🧷 Первичные

• Фарингит, тонзиллит, отит
• Импетиго, целлюлит, рожа
• Скарлатина

🧷 Вторичные

🧷 Редкие формы

• Некротический фасциит
• Синдром токсического шока
• Менингит
• Энтерит

🎯 Закреплению на коже способствуют повреждения кожного покрова

🔍 Факторы патогенности ГСА

🌐 Схема патогенеза

🧪 Ключевые факторы

🎯 М-белок — главный вирулентный фактор
🎯 Капсула имитирует компоненты соединительной ткани → невидимость для иммунитета

🧬 Важные ферменты и токсины

“Стрептококки инициируют выраженное воспаление, выделяя более 20 токсинов и ферментов.”

🧠 Перекрестные иммунные реакции

• Антигены стрептококков сходны с клетками:
  • эпидермиса
  • тимуса
    → Аутоиммунные реакции (ревматизм, васкулиты и др.)

🌍 Эпидемиология рожи

🦠 Общие характеристики

• Рожа — спорадическое заболевание с низкой контагиозностью
• Источники инфекции — редко выявляются

“Широкое распространение стрептококков во внешней среде затрудняет точное выявление источников заражения.”

🎯 Возможные источники:

• Больные ангиной, скарлатиной, респираторными инфекциями
• Бактерионосители ГСА

🔁 Пути передачи

🎯 Частые места проникновения ГСА:

• Лицо: трещины в ноздрях, ушной проход
• Ноги: трещины между пальцами, пятки, нижняя треть голени

🔁 Механизм рецидива

“Под действием стрессов, переохлаждений и травм происходит реверсия L-форм в бактериальные формы ГСА.”

📌 Эндогенное распространение
→ реактивация очага
→ рецидив рожи

🧬 Восприимчивость и предрасположенность

🎯 Женщины болеют чаще, чем мужчины (60–70% случаев)
🎯 Наибольшая заболеваемость — у пожилых
🎯 Сезонность: лето–осень (пик: июнь–октябрь)

⚠️ Провоцирующие факторы

🎯 Повышенный риск у физически работающих профессий:
слесари, грузчики, шофёры, плотники, уборщицы

🧩 Предрасполагающие заболевания и состояния

🧬 Иммунитет

“Постинфекционный иммунитет кратковременный, перекрестной защиты между штаммами нет.”

🎯 Возможны повторные заражения
🎯 Специфическая профилактика не разработана

🧬 Патогенез и патологическая анатомия

⚡️ Общие механизмы

Рожа протекает в острой (первичной и повторной) или хронической (рецидивирующей) форме.

🎯 Острая форма — экзогенное заражение через повреждённую кожу
🎯 Хроническая форма — эндогенное заражение из очагов хронической стрептококковой инфекции

🦠 Схема патогенеза

🌡️ Инфекционно-токсическая реакция

🎯 Цитопатические эффекты: стрептококковые антигены, токсины, ферменты
🎯 Гиперчувствительность замедленного типа

💥 Аутоиммунные механизмы

Антигены ГСА схожи с кожными антигенами → образование аутоантител.

🎯 Аутоантитела атакуют кожу
🎯 Формируются иммунные комплексы вокруг сосудов
🎯 Нарушение микроциркуляции, воспаление сосудов, отёк, геморрагии

🧪 Патогенетические механизмы

🧬 Схема воспаления при роже

🧠 Хронические изменения

Тропность ГСА к лимфатическим сосудам → лимфангиты, лимфостаз, слоновость.

🎯 Фибропролиферация → разрастание соединительной ткани
🎯 Фибредема (вторичная слоновость)

🧫 Патоморфология кожного очага

🎯 Плазморрагия, серозное пропитывание дермы → тромбоз, закупорка лимфатических путей

🔥 Формы кожного поражения

🎯 Эпидермис отслаивается под давлением экссудата
🎯 Пузыри (буллы) = результат экссудативной пропитки

🫀 Изменения внутренних органов

Патоморфология внутренних органов неспецифична: дистрофические изменения тканей.

🩺 Клиника рожи

🔖 Классификация рожи (по Черкасову В.Л., 1986)

🎯 МКБ-10 код: A46

⏱ Периоды клинического течения

🎯 Более 90% больных указывают точный час начала заболевания

🌡 Симптомы интоксикации (начальный период)

• Лихорадка 38–40°C
• Озноб (“потрясающий”)
• Головная боль, слабость, головокружение
• Мышечные боли
• Тошнота и рвота (25–30%)
• Парестезии, жжение, распирание в месте будущей эритемы
• Увеличение лимфоузлов — болезненные, плотные

🎯 При тяжёлых формах — судороги, обмороки, менингеальные симптомы

🔥 Период разгара: Местные проявления

Формирование типичной эритемы: участок яркой гиперемии с отёком и чёткими, неровными границами.

🔍 Характеристика эритемы:

🎯 Цвет может варьировать:

• Цианотичный — при нарушении лимфооттока
• Буроватый — при трофических нарушениях дермы

🧠 Связанные проявления

• Регионарный лимфаденит — у >70% больных
  • Плотные, болезненные лимфоузлы, снижена подвижность
• Лимфангит — тонкая бледно-розовая болезненная полоска от эритемы к лимфоузлам
• Периаденит — воспаление окружающих тканей

Лимфаденит и лимфангит часто появляются до кожных проявлений.

🌡️ Продолжительность лихорадки

🎯 Указание на сильную боль в очаге может быть признаком осложнений (абсцесс, тромбоз)

♻️ Период реконвалесценции

Температура и симптомы интоксикации исчезают раньше, чем кожные проявления рожи.

🎯 Устойчивые гиперпигментации (особенно на ногах) после буллёзно-геморрагической формы могут сохраняться пожизненно
🎯 Субфебрилитет, инфильтрация кожи, отёк → повышенный риск раннего рецидива

🔍 Клинические формы рожи

🟥 Эритематозная форма

Самостоятельная форма или начальная стадия других типов рожи

🎯 Часто наблюдается периферический инфильтрационный валик

🟡 Эритематозно-буллёзная форма

🎯 Связана с повышенной экссудацией в очаге воспаления

🩸 Эритематозно-геморрагическая форма

🎯 Часто трансформируется в более тяжёлую форму — буллёзно-геморрагическую

⚫️ Буллёзно-геморрагическая форма

🎯 Быстрое образование бурых корок — признак активной репарации
🎯 При тяжёлом течении — возможны некроз и вторичное нагноение

🚨 Современные тенденции

В последние годы отмечается рост доли геморрагических форм рожи:

• Эритематозно-геморрагическая
• Буллёзно-геморрагическая

🎯 Эти формы требуют большего внимания и длительного лечения

📉 Тяжесть рецедивы и осложнение

⚖️ Критерии тяжести

Оценивается по выраженности интоксикации, распространённости местного процесса и осложнениям.

🎯 Прямая корреляция между тяжестью симптомов и формой рожи
🎯 Кардиоваскулярные осложнения — чаще у пожилых при позднем лечении

🌍 Локализация и особенности клиники

🎯 Рецидивы чаще при нарушениях лимфообращения, микозах, варикозе

🔁 Рецидивирующее течение

Одна из главных проблем при роже — тенденция к хроническому, часто рецидивирующему течению.

📌 Типы рецидивов

🎯 Сезонные рецидивы — ежегодно, чаще в летне-осенний период
🎯 Фоновые состояния у >90%: трофические расстройства кожи, иммунодефицит, лимфостаз

🌡️ По распространённости

⚠️ Осложнения рожи

🧷 Местные осложнения

Чаще при буллёзно-геморрагической форме!

• Абсцессы, флегмоны, некрозы кожи
• Пустулизация булл
• Флебит, тромбофлебит (поверхностные и глубокие вены)
• Лимфангит, периаденит

🎯 Лечение — в отделении гнойной хирургии

🧬 Общие осложнения (0,1–0,5%)

• Сепсис
• Токсико-инфекционный шок (ИТШ)
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

🎯 Требуют реанимационного наблюдения

🦵 Последствия рожи

Формируются на фоне предшествующего лимфостаза и усиливаются при рецидивах.

🎯 Рецидивирующая рожа усугубляет субклинический лимфостаз, → стойкие деформации тканей

🔎 Диагностика рожи

🧩 Основа постановки диагноза

Диагноз «Рожа» ставится на основании клинического симптомокомплекса.

🎯 Ключевые признаки:

• Острое начало заболевания → синдром интоксикации
• Формирование эритематозного очага в дерме
• Возможное развитие геморрагических и буллёзных элементов
• Типичная локализация:
  • Нижние конечности — одностороннее поражение
  • Лицо — сохранение носогубного треугольника (“бледный треугольник”)
  • Верхние конечности
    * * у женщин после мастэктомии
    * У мужчин — почти всегда флегмона или абсцесс
• Регионарный лимфаденит и лимфангит
• Умеренная болезненность по краям очага, отсутствие сильной боли в покое

🧬 Диагностическая схема

📆 Динамика при неосложнённой форме

🎯 Ранняя положительная динамика — диагностический критерий

⚠️ Диагностические ошибки

Псевдорожа (ошибка в диагнозе) — чаще:

• флегмона
• абсцесс
• аллергический дерматит
• тромбофлебит с перифлебитом
• экзема, опоясывающий герпес

🔍 Роль предрасполагающих факторов

• Лимфостаз, лимфовенозная недостаточность
• Фибредема, микозы, варикоз

🎯 Их наличие усиливает уверенность в диагнозе “Рожа”

🧪 Лабораторная диагностика

📉 Бактериологические исследования

Редкое выделение ГСА → нецелесообразны в рутинной практике

• Антигены стрептококка и антитела — не применяются в диагностике рожи

🩸 Общий анализ крови (ОАК)

🎯 Нормализация ОАК в реконвалесценции
🎯 Сохранение изменений → признак осложнений

📌 Диагностические критерии в таблице

⚖️ Дифференциальный диагноз рожи

Рожа требует дифференциальной диагностики более чем с 50 заболеваниями! Важно исключить хирургическую патологию, дерматозы и системные инфекции.

✅ Диагностические признаки рожи

⚠️ Сравнительная таблица: основные дифференциальные диагнозы

🧠 Особые акценты

🎯 Флегмона

• Важнейшее исключаемое заболевание
• Требует срочного хирургического вмешательства
• Отсутствие чётких границ и бурное развитие симптомов

🎯 Абсцесс

• Часто после инъекций
• Боль усиливается при движении
• Флюктуация — ключевой дифференциальный признак

🎯 Опоясывающий лишай

• Сегментарная локализация по нервам
• Боли “стреляющего” характера
• Множественные пузырьки

🧬 Схема принятия клинического решения

💉 Лечение рожи

Тактика зависит от формы болезни, степени тяжести, кратности, осложнений и фоновых заболеваний.

🏥 Госпитализация показана при:

• Тяжёлая форма (особенно буллёзно-геморрагическая)
• Частые рецидивы
• Пожилой или детский возраст
• Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний

🎯 Большинство лёгких и среднетяжёлых форм лечится амбулаторно

⚙️ Этиотропная терапия

💊 Амбулаторно (перорально)

🏥 В стационаре (парентерально)

🎯 Комбинированная терапия — при буллёзно-геморрагической форме с вероятной микс-инфекцией (стафилококк, стрептококки групп B–G, грам-отрицательные бактерии)

🧪 Патогенетическая терапия

🔥 Противовоспалительная

• НПВС: бутадион, индометацин, аспирин
• Курс: 10–15 дней

💊 Витамины

💧 Дезинтоксикация (при тяжёлом течении)

• Реполиглюкин, 5% глюкоза, физиол. раствор
• Добавление аскорбиновой кислоты (5–10 мл 5%)

🧬 Геморрагический синдром

🎯 Назначение зависит от коагулограммы

♻️ Лечение рецидивирующей рожи

🧠 Иммунокоррекция при рецидивах

• Метилурацил
• Нуклеинат натрия
• Продигиозан, Т-активин, Полиоксидоний
• Исследование иммунного статуса в динамике — рекомендуется

🎯 Антибиотик для рецидива должен отличаться от предыдущего!

🧬 Схема лечения рожи

🩹 Местное лечение

Проводится только при буллёзных формах на конечностях!
❌ Противопоказано при эритематозной форме!

🚫 Запрещённые средства:

• ❌ Ихтиоловая мазь
• ❌ Бальзам Вишневского
• ❌ Антибактериальные мази

✅ Разрешённые процедуры:

🎯 Менять повязки несколько раз в день
🎯 Без тугого бинтования!

🔦 Физиотерапия

🔬 Лазеротерапия (назеро)

Высокоэффективна при всех формах рожи и сопутствующих кожных болезнях.

🎯 Перед лазером — обработка перекисью водорода (удаление некроза)

🛡 Бициллинопрофилактика рецедивов рожи

Ключевой компонент диспансерного наблюдения за больными рецидивирующей рожей

💉 Препараты и дозы:

• Бициллин-5 (1,5 млн ЕД)
• Бензатин бензилпенициллин (2,4 млн ЕД)

💡 Перед уколом:

• Назначение антигистаминов (супрастин, кларитин и др.)

🕰️ Схемы бициллинопрофилактики

⚠️ Профилактика рецидивов

Даже при бициллинопрофилактике важны меры самоконтроля!

• 🚫 Избегать переохлаждений, сквозняков, микротравм
• ✅ Полное лечение всех рецидивов и первичных случаев
• ✅ Контроль сахарного диабета, метаболического синдрома
• ✅ Устранение остаточных явлений (отёки, эрозии, лимфостаз)
• ✅ Лечение микозов, дерматитов, других хронических кожных патологий
• ✅ Санировать очаги хронической стрептококковой инфекции
• ✅ Лечение периферической сосудистой патологии и лимфостаза

🧾 Диспансерное наблюдение (учёт)

Показания к постановке на учёт:

• ≥3 рецидива в год
• Сезонные рецидивы
• Неблагоприятные остаточные явления