🧾 Определение

Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из эндометрия.

🔬 Этиология и патогенез

🔹 Общие сведения

• В большинстве случаев — спорадический характер.
• ~5 % — ассоциация с наследственными синдромами (например, синдром Линча).

⚡ Факторы риска

• 📈 Гиперэстрогения
• ⏳ Ранние менархе, поздняя менопауза
• 🚫 Отсутствие родов в анамнезе
• 👩‍🦳 Возраст >55 лет
• 💊 Применение тамоксифена

🧠 Патогенетические типы

• I тип (более частый)
  • Молодой возраст
  • Длительная гиперэстрогения + гиперплазия эндометрия
  • Ассоциация с ожирением, СД, АГ
  • Возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников, СПКЯ
  • Высокая дифференцировка, благоприятный прогноз
• II тип
  • Старший возраст
  • Атрофия эндометрия, отсутствие гиперэстрогении
  • Низкая дифференцировка
  • Неблагоприятный прогноз

🧬 Морфологические варианты

• Эпителиальные опухоли: эндометриальная аденокарцинома (≈80 %), муцинозный, серозный, светлоклеточный рак, нейроэндокринные, смешанные, недифференцированные.
• Мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома, эндометриальные стромальные и родственные опухоли.
• Смешанные эпителиально-мезенхимальные: аденосаркома, карциносаркома.

📌 Карциносаркома имеет молекулярное сходство с низкодифференцированным РТМ → подтверждает её эпителиальное происхождение.

📊 Эпидемиология

• 📅 2018 г. — выявлено 26 948 случаев РТМ.
• 📈 «Грубый» показатель заболеваемости — 34,2 на 100 тыс. женщин.
• За 20 лет рост на 87,8 % (~3 % в год).
• 👵 Пик: 65–69 лет — 98,1 случая на 100 тыс.

🧮 Ранговое место в структуре онкозаболеваемости (по возрастным группам)

• 50–54 и 55–59 лет — 2-е место
• 45–49, 60–64, 65–69 лет — 3-е место
• 70–74 лет — 4-е место
• Остальные — 6-е и ниже

⚰ Смертность

• 2018 г. — 6897 смертей (5,0 % женской онкологической смертности, 9-е место).
• «Грубый» показатель смертности: 8,67 на 100 тыс. (+3,01 % за 10 лет).
• Стандартизованный показатель снижается:
  • 2008 г. — 4,39
  • 2018 г. — 3,98 (–9,7 %).
• Наибольшие значения — в группах 75+ лет (30,1–37,27 на 100 тыс.).

🧩 Классификация

🔎 Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2013)

📌 Стадирование (TNM 8-е изд. 2017 / FIGO 2009)

🩺 Клиническая картина

• 🔴 Ациклические маточные кровотечения (репродуктивный период)
• 🔴 Кровотечения в постменопаузе
• 💤 Бессимптомное течение (≈11 случаев — находка при УЗИ органов малого таза)
• 🩸 Длительно текущий анемический синдром
• 📈 Быстрый рост миоматозных узлов, увеличение размеров матки

🩺 Диагностика рака тела матки (РТМ)

📌 Критерии установления диагноза

1. 📖 Данные анамнеза
2. 🧍‍♀️ Данные физикального обследования
3. 🔬 Патологоанатомическое исследование биопсийного/операционного материала
4. 🖥 Методы лучевой диагностики

🗣 Жалобы и анамнез

• Основной симптом: ациклические маточные кровотечения (репродуктивный период) или кровотечения в постменопаузе
• Интенсивность кровотечений ❌ не коррелирует с риском РТМ
• Возможна бессимптомная форма → выявляется:
  • при УЗИ органов малого таза
  • при цитологическом скрининге шейки матки
• ⚠ Важно обращать внимание на:
  • длительно текущий анемический синдром
  • быстрый рост миоматозных узлов

👩‍⚕️ Физикальное обследование

• Обязательное гинекологическое исследование:
  • осмотр слизистой шейки матки и влагалища → выявление перехода опухоли или метастазов
  • бимануальное исследование → оценка параметриев
• Пальпация лимфатических узлов: паховых, надключичных, подключичных

🧪 Лабораторная диагностика

• Общий (клинический) анализ крови
• Биохимический анализ крови (печень, почки)
• Коагулограмма
• Общий анализ мочи

📌 Цель: оценка общего состояния, определение тактики и прогноза

• 🔄 Контроль крови — не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ, ЛТ или таргетной терапии
• 🔬 Определение CA-125 (антиген аденогенного рака):
  • используется для дифференциальной диагностики
  • помогает в оценке прогноза
  • повышение уровня = косвенный признак распространения опухоли

🖥 Инструментальная диагностика

🔎 УЗИ

• Обязательно всем пациенткам (органы малого таза, брюшная полость, забрюшинное пространство, лимфоузлы)
• Позволяет оценить:
  • глубину инвазии в миометрий
  • переход на цервикальный канал
  • выход за пределы матки
  • состояние придатков и регионарных ЛУ
• Нормы толщины М-эхо:

🧬 Морфологическая верификация

• Аспирационная биопсия эндометрия
• Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки (с гистероскопией или без неё)
• Патологоанатомическое исследование материала → обязательное указание:
  • гистологического типа
  • степени дифференцировки опухоли

🧲 МРТ и КТ

• МРТ малого таза с контрастированием — предпочтительно:
  • оценка первичной опухоли
  • глубина инвазии миометрия
  • переход на шейку и смежные органы
• КТ малого таза с контрастированием — альтернатива при отсутствии МРТ
• Возможно выполнение без контраста (↓ информативность)

📌 Дополнительно:

• МРТ/КТ брюшной полости и забрюшинного пространства → при подозрении на метастазы
• КТ органов грудной клетки (или рентгенография при невозможности)

🔥 ПЭТ/ПЭТ-КТ

• Рекомендуется при подозрении на отдалённое метастазирование
• Наиболее информативный метод для:
  • выявления метастатического поражения лимфоузлов
  • диагностики отдалённых метастазов

⚡ Схема диагностики (ASCII)

💊 Лечение рака тела матки (РТМ)

⚡ Общие положения

• Хирургический метод — наиболее эффективный (как самостоятельный, так и в комбинации).
• Возможные доступы:
  • лапаротомные
  • лапароскопические
  • лапароскопически-ассистированные влагалищные
  • робот-ассистированные

📌 Обязательное условие — возможность выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции (при показаниях).

• При абсолютных противопоказаниях к хирургии:
  • Радикальная ЛТ
  • Если невозможна → ХТ
  • При высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме → ГТ
• У молодых пациенток с начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение (в специализированных центрах).

🩺 Эндометриоидный рак тела матки I стадии

Хирургическое лечение

• Экстрафасциальная экстирпация матки с придатками.
• Биопсия всех выявленных образований при ревизии брюшной полости/таза.
• При наличии выпота — цитология жидкости.
• 🔹 У больных <45 лет при G1 РТМ с инвазией <½ миометрия и без признаков распространения:
  • возможно сохранение яичников (но не при мутациях BRCA или синдроме Линча).
• При серозном РТМ или метастазах в яичниках → удаление большого сальника.

📌 Показания к лимфодиссекции (по ESGO/ESMO/ESTRO, 2014)

📌 Лимфодиссекция обязательна при:

• серозном РТМ
• светлоклеточном РТМ
• карциносаркоме (I стадия).

🔬 Для надёжной диагностики требуется удаление ≥21–25 лимфатических узлов.

🎯 Цели лимфодиссекции

• Уточнение стадии
• Повышение выживаемости при метастазах в ЛУ
• Определение тактики дальнейшего лечения

⚡ Может рассматриваться как альтернатива дистанционной ЛТ при ранних стадиях (особенно у <60 лет).

🌟 Адъювантное лечение (эндометриоидный РТМ I стадии)

📚 Итог

• 🥇 Хирургия — базовый метод лечения.
• 📌 Тактика зависит от стадии, гистотипа, степени дифференцировки, возраста и сопутствующих факторов.
• Лимфодиссекция играет ключевую роль в стадировании и выборе адъювантного лечения.

🩺 Эндометриоидный рак тела матки II стадии

• У ~30 % больных — метастазы в тазовых лимфоузлах.
• Риск поражения поясничных ЛУ, яичников и диссеминации по брюшине выше, чем при I стадии.
• Метод выбора: экстирпация матки с придатками + тазовая и поясничная лимфодиссекция → далее адъювантное лечение.
• Вопрос об удалении параметриев (II–III тип экстирпации) решается индивидуально (по интраоперационным находкам).

📌 Адъювантное лечение II стадии

🧬 Эндометриоидный рак тела матки III–IV стадий

• План лечения индивидуален.
• Как правило, начинают с операции:
  • уточнение распространённости
  • циторедукция
• При увеличенных ЛУ → тазовая и поясничная лимфодиссекция (удаление макрометастазов ↑ выживаемость).
• После операции:
  • ХТ + брахитерапия (профилактика рецидива в культе влагалища)
  • Возможна дистанционная ЛТ
• При IV стадии (без отдалённых метастазов) → иногда экзентерация малого таза
• ХТ должна быть начата ≤4 недель после операции

🧪 Неэндометриоидный рак тела матки

• Виды: серозный, светлоклеточный, смешанная аденокарцинома, недифференцированный рак, карциносаркома.
• ❗ Прогноз неблагоприятный (кроме муцинозного).
• Хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками + тазовая и поясничная лимфодиссекция.
• Удаление большого сальника — только при серозном РТМ.
• При карциносаркоме лимфодиссекция ↑ выживаемость.

Тактика

• Серозный/светлоклеточный рак IA стадии (лимфодиссекция выполнена, нет эмболов): возможна брахитерапия.
• Во всех остальных случаях → ХТ ± ЛТ, особенно при метастазах в ЛУ.

🔄 Лечение рецидивов и прогрессирования

Тактика зависит от локализации, времени прогрессирования, предшествующей терапии и гистотипа.

• 📍 Рецидив в культе влагалища, без ЛТ ранее → сочетанная ЛТ или удаление опухоли + ЛТ
• 📍 После брахитерапии → удаление опухоли + дистанционная ЛТ
• 📍 После сочетанной ЛТ → удаление опухоли или внутритканевая ЛТ под контролем визуализации
• 📍 При невозможности хирургии/ЛТ → ХТ
• 📍 Регионарные метастазы → ЛТ или лимфаденэктомия + ЛТ ± системное лечение
• 📍 Солитарные поздние отдалённые метастазы → хирургия
• 📍 Отдалённые метастазы при G1 эндометриоидном РТМ (рецептор-позитивные, бессимптомные) → ГТ (при прогрессировании → ХТ)
• 📍 Отдалённые метастазы при G2–G3, крупные очаги или с симптомами → ХТ ± паллиативная ЛТ
• 📍 При дальнейшем прогрессировании → паллиативная помощь или участие в клинических исследованиях

💉 Рекомендуемые режимы лекарственной терапии

🔹 Адъювантная ХТ

🔹 Лекарственное лечение 1-й линии при прогрессировании

• Паклитаксел + карбоплатин (как выше)
• Паклитаксел + цисплатин
• Доксорубицин + цисплатин
• Ифосфамид (1–3 дни) + паклитаксел (день 3)
• Цисплатин (1–4 дни) + ифосфамид (1–4 дни)

🔹 Гормонотерапия

• Прогестагены:
  • Медроксипрогестерона ацетат 200–400 мг/сут внутрь
  • Мегестрола ацетат 160 мг/сут внутрь
• Тамоксифен 20 мг внутрь ×2 раза/сут
• Ингибиторы ароматазы:
  • Летрозол 2,5 мг/сут
  • Анастразол 1 мг/сут
  • Эксеместан 25 мг/сут

🔹 Лекарственное лечение 2-й линии

• Ифосфамид 1200 мг/м² (1–3 дни, с уромитексаном)
• Топотекан 1,25 мг/м² (1–5 дни, каждые 3 нед.)
• Оксалиплатин 130 мг/м² (каждые 3 нед.)
• Пегилированный липосомальный доксорубицин 40–50 мг/м² (каждые 4 нед.)
• Доцетаксел 75 мг/м² (каждые 3 нед.)
• Бевацизумаб 7,5–15 мг/кг (каждые 3 нед.)