Злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).

🧬 Этиология и патогенез

Основная причина: вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов (16, 18).
🔹 Спорадический характер (не связан с наследственными синдромами).
📌 Факторы риска:
- раннее начало половой жизни;
- частая смена половых партнёров;
- отказ от барьерных методов контрацепции;
- 🚬 курение;
- иммуносупрессия;
- инфекции, передаваемые половым путём (ИППП).

📊 Эпидемиология

5-е место (5,2%) в структуре онкозаболеваемости у женщин.
В 2018 г. — 17 766 случаев (+22,3% по сравнению с 2008 г.).
«Грубый» показатель заболеваемости (2018): 22,57 на 100 тыс. женщин.
📈 Средний темп прироста: ~2,1–2,2 % в год.
Пик заболеваемости: 40–49 лет (42,8 на 100 тыс.).
Смертность (2018): 6392 случая, 10-е место среди онкологических причин (4,7%).
«Грубый» показатель смертности: 8,13 на 100 тыс. женщин.
Наибольшая смертность: возраст 70–74 года (14,6 на 100 тыс.).
Рост смертности в группе 35–59 лет за 20 лет — +85,2%.

🧾 Классификация

🔬 Гистологическая классификация (IARC, ВОЗ, 2014)

Тип опухоли	Подтипы
Опухоли из плоского эпителия	LSIL (лёгкая дисплазия), HSIL (тяжёлая дисплазия), микроинвазивный рак, плоскоклеточный рак (ороговевающий/неороговевающий)
Опухоли из железистого эпителия	Микроинвазивная аденокарцинома, аденокарцинома (серозная, эндоцервикальная, муцинозная, эндометриоидная, светлоклеточная)
Смешанные опухоли	—
Нейроэндокринные опухоли	Высокодифференцированные (карциноид, атипичный карциноид), низкодифференцированные (мелкоклеточная, крупноклеточная карцинома)
Недифференцированный рак	—

🩺 У 70–80% больных диагностируется плоскоклеточный рак, у 10–20% — аденокарцинома, у 10% — низкодифференцированный рак. Другие типы — ≤1%.

🧱 Классификация по стадиям (FIGO / TNM)

TNM	FIGO	Описание
TX	—	Недостаточно данных
T0	—	Опухоль не определяется
Tis	—	Рак in situ (не учитывается в статистике)
T1	I	Опухоль ограничена маткой
T1a	IA	Только гистологически
T1a1	IA1	Инвазия ≤3 мм, горизонтально ≤7 мм
T1a2	IA2	Инвазия 3–5 мм, горизонтально ≤7 мм
T1b	IB	Инвазия >5 мм
T1b1	IB1	Опухоль ≤4 см
T1b2	IB2	Опухоль >4 см
T2	II	Опухоль за пределами матки, без стенок таза/нижней трети влагалища
T2a	IIA	Без вовлечения параметрия
T2a1	IIA1	Опухоль ≤4 см
T2a2	IIA2	Опухоль >4 см
T2b	IIB	С вовлечением параметрия
T3	III	Вовлечение стенки таза, нижней трети влагалища, гидронефроз/нефункционирующая почка
T3a	IIIA	Нижняя треть влагалища
T3b	IIIB	Стенка таза или гидронефроз
T4	IVA	Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки
M1	IVB	Отдалённые метастазы

🌐 Лимфатические узлы

Регионарные: наружные, внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые.
Категории:
- NX — недостаточно данных
- N0 — нет поражения
- N1 — метастазы

🩺 Клиническая картина

🌊 Обильные водянистые бели.
🔴 «Контактные» кровянистые выделения.
- У репродуктивных женщин: ациклические и контактные кровотечения.
- У постменопаузальных: периодические или постоянные выделения.
⚡ При распространении: боли, дизурия, затруднения при дефекации.

🩺 Диагностика рака шейки матки (РШМ)

📋 Сбор жалоб и анамнеза

🌊 Обильные водянистые бели
🔴 «Контактные» кровянистые выделения
Ациклические кровотечения (длительность, частота)
Боли внизу живота
🚽 Симптомы дизурии
💩 Затруднения при дефекации

🔬 Особенности предраковых состояний

HSIL (CIN II–III, преинвазивный РШМ)
❌ Не имеют патогномоничных клинических симптомов
✅ Диагностика — только морфологически

🧪 Обследования

🔹 Общеклинические

Физикальное исследование (гинекологический осмотр, ректовагинальное исследование)
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (печень, почки)
Коагулограмма
Общий анализ мочи
ЭКГ

🔹 Морфологические и цитологические

Цитологическое исследование мазков (эктo- и эндоцервикс)
Кольпоскопия
Биопсия подозрительных участков
🔄 При необходимости — конизация

🔹 Инструментальные

Метод	Цель
R-графия органов грудной клетки	Поиск метастазов в лёгких
Цистоскопия (по показаниям)	Оценка вовлечения мочевого пузыря
Ректороманоскопия (по показаниям)	Оценка прямой кишки
Экскреторная урография, ренография (по показаниям)	Функция почек
УЗИ (брюшная полость, малый таз, забрюшинное пространство, паховые и шейно-надключичные ЛУ)	Метастазы
МРТ органов малого таза	Глубина инвазии, параметрий, смежные органы
КТ малого таза и забрюшинного пространства	Метастазы в ЛУ
ПЭТ/КТ	Наиболее информативна для оценки ЛУ и отдалённых метастазов
Колоноскопия (по показаниям)	Исключение метастазов в толстую кишку
Рентгенография / сцинтиграфия костей	При подозрении на метастазы в кости
МРТ/КТ головного мозга с контрастом	Подозрение на метастазы в ЦНС
КТ/МРТ органов брюшной полости (по показаниям)	Метастазы
КТ/МРТ органов грудной клетки (по показаниям)	Метастазы

🔹 Специальные маркёры

🧪 Определение уровня SCC в сыворотке крови
(при плоскоклеточном раке)

⚡ Схема диагностики

flowchart TD node0["Жалобы"] node1["Осмотр"] node2["Анамнез"] node1["Осмотр"] node1["Осмотр"] node3["Цитология"] node4["Биопсия"] node3["Цитология"] node5["Общеклинические анализы"] node4["Биопсия"] node5["Общеклинические анализы"] node5["Общеклинические анализы"] node6["Инструментальная визуализация"] node6["Инструментальная визуализация"] node7["УЗИ"] node8["МРТ/КТ"] node9["ПЭТ/КТ"] node7["УЗИ"] node10["Оценка распространённости процесса и метастазов"] node8["МРТ/КТ"] node10["Оценка распространённости процесса и метастазов"] node9["ПЭТ/КТ"] node10["Оценка распространённости процесса и метастазов"] node0 --> node1 node2 --> node1 node1 --> node3 node1 --> node4 node3 --> node5 node4 --> node5 node5 --> node6 node6 --> node7 node6 --> node8 node6 --> node9 node7 --> node10 node8 --> node10 node9 --> node10

💊 Лечение рака шейки матки (РШМ)

Выбор метода лечения определяется:

стадией опухолевого процесса;
сопутствующей соматической патологией;
репродуктивными планами пациентки.

🔪 Хирургическое лечение

📑 Классификация операций по Piver–Rutledge (1974)

Тип	Название	Объём
I	Экстрафасциальная экстирпация матки	Минимальный объём
II	Модифицированная расширенная экстирпация	Удаление медиальной трети кардинальных, пузырно- и крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища + тазовая лимфаденэктомия. Мочеточники туннелируются, но не мобилизуются полностью.
III	Расширенная экстирпация (Вертгейм–Мейгс)	Полное удаление связок, верхней трети влагалища + тазовая лимфаденэктомия. Мочеточники мобилизуются полностью, маточные сосуды пересекаются у подвздошных сосудов.
IV	Расширенная экстирпация	Пересечение верхней пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки, до ¾ влагалища.
V	Комбинированная расширенная экстирпация	Удаление дистальных отделов мочеточников + резекция мочевого пузыря.

🧬 Лечение по стадиям и предраковым состояниям

HSIL (CIN III)

🔹 Ножевая или радиоволновая конизация шейки матки.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала ± полости матки.
Если края резекции чистые → вмешательство считается адекватным.
При HSIL в краях — повторная конизация или (при отсутствии планов на беременность) экстирпация матки (тип I).
У молодых (до 45 лет) возможно сохранение функции яичников.

IA1 стадия (инвазия ≤3 мм, горизонтально ≤7 мм)

Конизация шейки матки + выскабливание цервикального канала.
Альтернатива: радикальная гистерэктомия (тип I) у женщин постменопаузального периода или при отсутствии репродуктивных планов.

IA2 стадия (инвазия 3–5 мм, горизонтально ≤7 мм)

Стандарт: лапаротомия.
Рекомендуется операция типа II (модифицированная расширенная экстирпация).
У молодых: возможна транспозиция яичников.
Опция для сохранения фертильности — расширенная трахелэктомия.
При противопоказаниях — внутриполостная ЛТ.

IB1 и IIA1 стадия

Опухоль ≤2 см → операция типа II или B/C1.
Возможна транспозиция яичников.
Ультраконсервативное лечение (ампутация шейки матки + тазовая лимфодиссекция) при опухоли ≤2 см, глубине инвазии <1 см, без лимфоваскулярной инвазии.
Опухоль >2 см → операция типа III/C2.
При метастазах в тазовых лимфоузлах → парааортальная лимфодиссекция.
Альтернатива: расширенная параметрэктомия (тип D1).
При противопоказаниях или отказе пациентки → ЛТ или ХЛТ.

IB2 и IIA2 стадия (опухоль <4 см)

Нежелательна комбинация хирургии и ЛТ (высокий риск осложнений).
Возможные варианты:
- расширенная экстирпация (тип III/C2);
- при метастазах — поясничная лимфодиссекция;
- «прерванная гистерэктомия» → дальнейшая ХЛТ;
- неоадъювантная ХТ с последующей операцией.

IIB–IVA стадия

Стандарт: ХЛТ (сочетанная ЛТ + цисплатин 40 мг/м² еженедельно).
Сроки: не более 7–8 недель (СОД 85–90 Гр на точку А, 55–60 Гр на точку В).
В отдельных случаях стадия IIB → операция на первом этапе или после неоадъювантной ХТ (2–3 цикла).
Молодые (≤45 лет): возможна транспозиция яичников.
Альтернатива при IVA (без перехода на стенку таза): экзентерация малого таза.

IVB стадия

Основной метод: системная ХТ.
Вопрос о ЛТ метастатических очагов решается индивидуально.
Возможна сочетанная ХЛТ при метастазах в парааортальных лимфоузлах.

🧩 Адъювантное лечение

📌 Группа высокого риска

Метастазы в лимфоузлах, поражение параметриев, опухоль в краях резекции.
Лечение: ХЛТ (ЛТ + цисплатин 40 мг/м² еженедельно).
При метастазах в поясничных лимфоузлах — расширенное поле облучения.
Опция: 6 курсов адъювантной ХТ.

📌 Группа промежуточного риска

≥2 факторов:
- инвазия >⅓ толщины миометрия шейки,
- лимфоваскулярная инвазия,
- размер опухоли ≥4 см.
После операций типа II/B–C1 → дистанционная ЛТ.
После операций типа III/C2 → адъювантная ЛТ не показана.

📌 Группа низкого риска

Один фактор промежуточного риска (см. выше).
Адъювантное лечение не показано.

⚡ Схема лечения по стадиям (упрощённая)

flowchart TD node0["HSIL"] node1["IA1"] node2["Конизация"] node3["Экстирпация (I тип)"] node1["IA1"] node4["IA2"] node2["Конизация"] node3["Экстирпация (I тип)"] node4["IA2"] node5["Экстирпация (II тип)"] node6["Трахелэктомия"] node7["ЛТ"] node8["IB1–IIA1"] node8["IB1–IIA1"] node9["Экстирпация (II–III типы)"] node10["Лимфодиссекция"] node11["ЛТ/ХЛТ"] node12["IB2–IIA2"] node12["IB2–IIA2"] node13["Экстирпация (III тип)"] node14["ХЛТ / ХТ"] node15["Операция"] node16["IIB–IVA"] node16["IIB–IVA"] node17["ХЛТ (стандарт)"] node18["Экзентерация малого таза (отборочно)"] node19["IVB"] node19["IVB"] node20["Системная ХТ"] node21["ЛТ отдельных очагов"] node0 --> node1 node0 --> node2 node0 --> node3 node1 --> node4 node1 --> node2 node1 --> node3 node4 --> node5 node4 --> node6 node4 --> node7 node4 --> node8 node8 --> node9 node8 --> node10 node8 --> node11 node8 --> node12 node12 --> node13 node12 --> node14 node12 --> node15 node12 --> node16 node16 --> node17 node16 --> node18 node16 --> node19 node19 --> node20 node19 --> node21

💊 Химиотерапия рака шейки матки (РШМ)

Ключевые принципы:

✅ Комбинированные режимы эффективнее монохимиотерапии.
♻️ Стандартно — 6 циклов или лечение до прогрессирования/непереносимой токсичности.
🔄 С неоадъювантной целью — 2–3 курса ХТ.

🔦 Химиолучевая терапия (ХЛТ)

Режим	Доза	Кратность
Цисплатин	40 мг/м² в/в	еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений

🧱 Неоадъювантная химиотерапия

Схема	Дозы	Дни введения	Интервал/курсы	Примечания
Паклитаксел + Цисплатин	Паклитаксел 175 мг/м² в/в; Цисплатин 75 мг/м² в/в	1-й день	каждые 3 нед.	—
Паклитаксел + Карбоплатин	Паклитаксел 175 мг/м² в/в; Карбоплатин AUC 5–6 в/в	1-й день	каждые 3 нед.	—
Паклитаксел + Карбоплатин	Паклитаксел 80 мг/м² в/в еженедельно; Карбоплатин AUC 2 в/в еженедельно	еженедельно	6 введений	—
Ифосфамид + Цисплатин (+ месна)	Ифосфамид 5000 мг/м² в/в (24-час. инфузия) (+ месна 5000 мг/м²); Цисплатин 75 мг/м² в/в	1-й день	каждые 3 нед.	—
Паклитаксел + Ифосфамид + Цисплатин (+ месна)	Паклитаксел 175 мг/м² в/в; Ифосфамид 5000 мг/м² в/в (24-час. инфузия) (+ месна 5000 мг/м²); Цисплатин 75 мг/м² в/в	1-й день	каждые 3 нед.	—

🥇 Химиотерапия I линии

Схема	Дозы	Дни введения	Интервал
Паклитаксел + Цисплатин + Бевацизумаб2	Паклитаксел 175 мг/м²; Цисплатин 75 мг/м²; Бевацизумаб2 15 мг/кг	1-й день	каждые 3 нед.
Паклитаксел + Карбоплатин + Бевацизумаб2	Паклитаксел 175 мг/м²; Карбоплатин AUC 5–6; Бевацизумаб2 15 мг/кг	1-й день	каждые 3 нед.
Паклитаксел + Топотекан + Бевацизумаб2	Паклитаксел 175 мг/м²; Топотекан 0,75 мг/м² (1–3-й дни); Бевацизумаб2 15 мг/кг	см. дозы	каждые 3 нед.
Паклитаксел3 + Цисплатин3	Паклитаксел3 175 мг/м²; Цисплатин3 75 мг/м²	1-й день	каждые 3 нед.
Паклитаксел3 + Карбоплатин3	Паклитаксел3 175 мг/м²; Карбоплатин3 AUC 5–6	1-й день	каждые 3 нед.
Ифосфамид + Цисплатин (+ месна)	Ифосфамид 5000 мг/м² (24-час. инфузия) (+ месна 5000 мг/м²); Цисплатин 75 мг/м²	1-й день	каждые 3 нед.
Цисплатин + Гемцитабин	Цисплатин 50 мг/м² (1-й день); Гемцитабин 1000 мг/м² (1-й и 8-й дни)	см. дозы	каждые 3 нед.
Паклитаксел + Топотекан	Паклитаксел 175 мг/м² (1-й день); Топотекан 0,75 мг/м² (1–3-й дни)	см. дозы	каждые 3 нед.
Монотерапия Цисплатином	Цисплатин 75 мг/м²	1-й день	каждые 3 нед.
Монотерапия Карбоплатином	Карбоплатин AUC 5–6	1-й день	каждые 3 нед.

🥈 Химиотерапия II линии

Препарат/схема	Дозы	Дни введения	Интервал/условия
Митомицин	7,5 мг/м² в/в	1-й день	каждые 6 нед.
Иринотекан	125 мг/м² в/в	1-й, 8-й, 15-й дни	каждые 4 нед.
Гемцитабин	800–1000 мг/м² в/в	1-й, 8-й, 15-й дни	каждые 3 нед.
Доцетаксел	75 мг/м² в/в	1-й день	каждые 3 нед.
Капецитабин	2500 мг/м² внутрь	1–14-й дни	каждые 3 нед.
Бевацизумаб	7,5–15 мг/кг в/в	1-й день	каждые 3 нед.
Топотекан	1,5 мг/м² в/в	1–5-й дни	каждые 3–4 нед.
Ифосфамид (+ месна)	1200–1500 мг/м² в/в (+ месна 1200–1500 мг/м²)	1–5-й дни	каждые 3 нед.
Винорелбин	30 мг/м² в/в	1-й и 8-й дни	каждые 3 нед.
Цисплатин	50 мг/м² в/в	1-й день	каждые 3 нед.; при рецидиве >6 мес. после платинов-режимов
Карбоплатин	400 мг/м² в/в	1-й день	каждые 3 нед.; при рецидиве >6 мес. после платинов-режимов
Пембролизумаб	200 мг в/в	1-й день	каждые 3 нед.; при экспрессии PD-L1 > 1% или MSI-H/dMMR

👩‍⚕️ Диспансерное наблюдение

Элемент наблюдения	Частота
Физикальное обследование (в т.ч. гинекологический осмотр)	каждые 3 мес. первые 2 года; каждые 6 мес. — 3–4-й годы; далее — ежегодно
Цитология мазков со слизистой культи влагалища	по той же схеме; при подозрении на рецидив — биопсия
УЗИ брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства + SCC (при плоскоклеточном РШМ)	каждые 3 мес. первые 2 года; каждые 6 мес. — 3–4-й годы; далее — ежегодно
R-графия органов грудной клетки	ежегодно
КТ/МРТ	по показаниям

📌 Рак шейки матки (РШМ)