📊 Эпидемиология

• В России — 3% среди всех ЗНО (14 место в структуре онкозаболеваемости).
• Стандартизованный показатель заболеваемости: 6,7 на 100 000 населения.
• Соотношение мужчин и женщин — 3:1.
• Возраст пика заболеваемости: 50–60 лет.
• Максимальная заболеваемость отмечается в регионах:
  • Республика Саха (Якутия)
  • Республика Тыва
  • Чукотский АО
  • Кабардино-Балкария
  • Республика Дагестан

⚡ Предрасполагающие факторы

• Особенности питания:
  • употребление горячей и грубой пищи
  • недостаток витаминов (B2, A) и микроэлементов (железо, медь, цинк)
• Аномалии развития:
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • тилоз (врождённый гиперкератоз ладоней и стоп)
  • синдром Пламмера–Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых, гипохлоргидрия, дисфагия)
• Вредные привычки:
  • курение 🚬
  • крепкий алкоголь 🍺
• Предопухолевые заболевания:
  • хронический эзофагит
  • рубцовые стриктуры
  • пищевод Барретта

🔬 Опухоли пищевода (ВОЗ, N18)

Эпителиальные

• Доброкачественные:
  • плоскоклеточная папиллома
• Злокачественные (рак):
  • плоскоклеточный
  • аденокарцинома
  • аденокистозный
  • железисто-плоскоклеточный
  • недифференцированный

Неэпителиальные

• лейомиома
• лейомиосаркома

Смешанные

• меланома
• карциносаркома

Вторичные

Неклассифицируемые

Опухолеподобные поражения

• гетеротопии
• врождённые кисты
• фиброзный полип

🧪 Морфологическая структура рака пищевода

🔬 Пищевод Барретта

📌 Определение

Пищевод Барретта — приобретённое патологическое состояние, при котором происходит метапластическое замещение плоского эпителия пищевода железистым, формируются структуры, сходные со слизистой оболочкой желудка. Часто сопровождается кишечной метаплазией.

➡️ Считается облигатным предраком, т.к. риск злокачественной трансформации > 10%.

📊 Эпидемиология и значение

• У 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ) развивается пищевод Барретта (S.J. Spechler, 1984).
• Почти все аденокарциномы пищевода возникают именно на его фоне.

⚡ Предрасполагающие факторы

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Хронический гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ

• Возникает при длительном контакте слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым.
• Причина: нарушения моторики пищевода и желудка.

🔎 Макроскопические типы пищевода Барретта

• Короткий — < 3 см
• Средний — 3–5 см
• Длинный — > 5 см

🧪 Диагностические критерии дисплазии

Метаплазия с дисплазией

• Методы: проточная цитометрия (ЦТ) + анализ плоидности + пролиферативная активность + выявление мутаций (p53).

🩺 Тактика лечения в зависимости от степени дисплазии

📌 Ключевые моменты

• Пищевод Барретта = облигатный предрак.
• На его фоне развивается большинство аденокарцином пищевода.
• При высокой степени дисплазии показано агрессивное лечение (эндоскопическое или хирургическое).

🔀 Пути распространения

• Местный — прорастание в соседние органы: аорта, трахея, лёгкие, перикард.
• Лимфогенный — регионарные и отдалённые лимфоузлы.
• Гематогенный — метастазы в печень, лёгкие, кости, почки.

🌱 Формы роста опухоли (Японское общество, 1992)

• Экзофитная
• Язвенная
• Язвенно-инфильтративная
• Диффузно-инфильтративная
• Неклассифицируемая (смешанный тип)

⚡ Клиническая картина

• Дисфагия (IV степени):
  1. Затруднено проглатывание твёрдой пищи
  2. Затруднено проглатывание полужидкой пищи
  3. Проглатывание только жидкостей
  4. Полная афагия (невозможность глотать)
• Гиперсаливация 🤤
• Боли за грудиной и в межлопаточной области
• Осиплость голоса
• Пищеводные свищи (распад опухоли)
• Симптомы МТС-процесса

🔬 Методы комплексной диагностики

1. Рентгенография

• Всем пациентам выполняется рентгеноскопия + рентгенография (прямая + 2 косые проекции, вертикальное положение).
• Контраст — взвесь сульфата бария.

2. Эндоскопическое исследование

• Позволяет визуализировать опухоль и взять биопсию.

3. Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ)

• Цель — выявление метастазов в:
  • лимфоузлы (перигастральные, забрюшинные, шейно-надключичные)
  • печень, почки

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

• Определяет распространение на соседние структуры (аорта, лёгкие, сердце).
• Диагностика метастазов в медиастинальные лимфоузлы и лёгкие.

5. Эндосонография

Структура стенки пищевода при УЗИ:

1. Эпителий + собственная оболочка (гиперэхогенный слой)
2. Мышечный слой слизистой (гипоэхогенный)
3. Подслизистая (гиперэхогенный)
4. Мышечная оболочка (гипоэхогенный)
5. Параэзофагеальная клетчатка (гиперэхогенный)

6. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)

• Оценка метаболической активности опухоли, стадирование.

7. Морфологическое исследование

• Биопсия → подтверждение диагноза.

📌 Итог

• Рак пищевода характеризуется инфильтративным ростом, ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием.
• Дисфагия — ведущий симптом.
• Для стадирования применяют рентгенологические, эндоскопические и томографические методы в комплексе.

🩺 Лечение рака грудного отдела пищевода

🎯 Основные методы терапии

• Хирургический
• Комбинированный (пред- и послеоперационная химио- и химиолучевая терапия)
• Лучевая терапия
• Химиолучевая терапия
• Симптоматические пособия (паллиативное лечение)

⚡ Историческая справка

• 1933 — T. Ohsawa: экспериментально предложен левосторонний косой торако-абдоминальный доступ.
• 1941 — J. Garlock: успешная резекция кардии и нижнегрудного отдела пищевода с внутриплевральной пластикой.
• 1946 — I. Lewis: резекция пищевода из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция Льюиса).

В СССР

• 1945 — В.И. Казанский: первые успешные операции по Тореку–Добромыслову.
• 1946 — Б.В. Петровский: торако-абдоминальные резекции пищевода с внутригрудным анастомозом.
• В дальнейшем — развитие хирургии в клиниках А.А. Вишневского, С.С. Юдина, А.Н. Бакулева, Ф.Г. Углова, А.М. Амосова и др.

🔧 Техника хирургического лечения

Варианты проведения трансплантата при эзофагопластике

• Использование широкого стебля желудка для одномоментной эзофагопластики.
• Формирование пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости.

Характеристика пищеводных анастомозов

• Шейные анастомозы:
  • несостоятельность швов (НША) — до 20%
  • рубцовые стриктуры — 22–50%
  • высокая смертность от пневмоний (≈30%) из-за рефлюкса и аспирации
• Внутриплевральные анастомозы: достоверно лучшие функциональные результаты.

🧠 Лимфодиссекция при раке грудного отдела пищевода

🩺 Методология операции типа Льюиса

Абдоминальный этап

• Удаление лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии
• Лимфодиссекция в зоне гепатодуоденальной связки и чревного ствола
• Лимфодиссекция по ходу селезёночной артерии и в воротах селезёнки

Торакальный этап

• Мобилизация пищевода
• Резекция грудного лимфатического протока
• Лимфодиссекция:
  • в зоне бифуркации трахеи (с сохранением лёгочных ветвей правого блуждающего нерва)
  • в правой паратрахеальной зоне
  • вдоль цепочки правого возвратного нерва
  • по ходу левого возвратного нерва

Шейный этап

• Надключичная лимфодиссекция справа
• Удаление лимфоузлов по ходу левого возвратного нерва

📌 Итог

• Хирургическое лечение остаётся основным методом при раке грудного отдела пищевода.
• Наиболее распространена операция Льюиса с расширенной лимфодиссекцией.
• Лучшие функциональные результаты достигаются при внутриплевральной локализации анастомоза.