Рак лёгкого — это злокачественные эпителиальные опухоли, которые различаются по происхождению, гистологической структуре и клиническому течению.

📊 Эпидемиология

• Наиболее распространённая форма злокачественных опухолей.
• В 2015 году:
  • 📌 12% всех злокачественных новообразований в мире.
  • 60% случаев зарегистрированы в индустриально развитых странах.
  • Заболеваемость (на 100 тыс. населения):
    • мужчины — 71,1,
    • женщины — 7,7.
  • Ежегодно заболевает около 1 млн человек.

🇷🇺 В России (2015 год)

• Ежегодно заболевают 63–65 тыс. человек.
• Стандартизованный показатель на 100 тыс. населения:
  • мужчины — 63,6,
  • женщины — 7,0.
• Возрастной интервал: 50–65 лет (≈59% случаев).
• Соотношение мужчин и женщин: 8:1.

📈 Причины роста заболеваемости

• Урбанизация и рост числа промышленных предприятий.
• Промышленное загрязнение окружающей среды (профессиональные вредности).
• 🚬 Курение.

🧪 Профессиональные факторы риска

📌 Повышена заболеваемость у рабочих:

• никелевой, алюминиевой и сталелитейной промышленности;
• деревообрабатывающей и металлургической отрасли;
• керамического, асбестоцементного и фосфатного производства.

⚠️ Факторы риска развития рака лёгкого

I. Генетические факторы 🧬

• Перенесённая злокачественная опухоль (ПМЗО).
• ≥3 случаев рака лёгкого у ближайших родственников.

II. Модифицирующие факторы

• Экзогенные:
  • курение,
  • загрязнение окружающей среды,
  • профессиональные вредности.
• Эндогенные:
  • возраст >50 лет,
  • хронические заболевания лёгких (ХЗЛ):
    • пневмония,
    • туберкулёз,
    • хронический бронхит,
    • локальный пневмофиброз,
    • заживший инфаркт лёгкого и др.

🔬 Гистологическая классификация рака лёгкого (ВОЗ)

📌 Характеристика основных гистологических типов

1. Плоскоклеточный рак

• Наиболее частая форма — ≈60% случаев.
• Соотношение мужчин и женщин: 15:1.
• > 50% опухолей локализуются центрально (крупные бронхи).
• Чаще встречается у длительно курящих 🚬.

2. Аденокарцинома

• Доля в структуре: 20–26%.
• Встречается чаще у женщин (соотношение 2:1).
• В 80% случаев локализуется в периферических отделах лёгкого.
• Отличается медленным ростом, опухоль может длительно не изменяться в размерах.

3. Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР)

• Частота: ≈3,6% случаев.
• Разновидность аденокарциномы.
• Встречается одинаково часто у мужчин и женщин.
• Особенность: аэрогенное метастазирование (распространение по воздухоносным путям).
• Биологические особенности:
  • менее злокачественное течение,
  • благоприятный прогноз после хирургического лечения,
  • mts в регионарные ЛУ на 15% реже,
  • 5-летняя выживаемость при I–II стадиях выше на 24%, чем при высокодифференцированной аденокарциноме.

🌍 Международная классификация TNM

⚠️ Факторы риска развития

Экзогенные

• 🚬 Курение — основной фактор риска.
• Загрязнение атмосферного воздуха канцерогенами.
• Профессиональные вредности (контакт с канцерогенными веществами).

Эндогенные

• Мужской пол.
• Возраст >50 лет.
• Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, туберкулёз, пневмофиброз и др.).

🏥 Анатомо-клиническая классификация (А. И. Савицкий, 1957)

1. Центральная форма:
   • эндобронхиальный рак,
   • перибронхиальный узловой рак,
   • разветвлённый рак.
2. Периферическая форма:
   • круглая опухоль,
   • пневмониеподобный рак,
   • рак верхушки лёгкого (Панкоста).
3. Атипичные формы:
   • медиастинальная,
   • костная,
   • сердечно-сосудистая,
   • печёночная и др.

🩺 Клинические проявления

• Первичные (местные) симптомы
  • Связаны с ростом первичной опухоли (стеноз бронха, деструкция, компрессия структур):
    • кашель,
    • кровохарканье,
    • одышка,
    • боли в груди.
• Вторичные симптомы
  • Возникают при:
    • метастазах (отдалённых и в лимфатические узлы),
    • паранеопластических синдромах.

🔬 Гормональная активность опухоли

• В опухоли и плазме выявляются гормонально-активные вещества в высоких концентрациях.
• Радикальное удаление опухоли → нормализация уровня гормонов.
• Удаление гипофиза не снижает уровень гормонов в плазме.
• При эктопической секреции не действует механизм обратной связи (продукция гипофизарных гормонов тормозится).
• При рецидиве или метастазах уровень гормонов снова повышается.

🤒 Паранеопластические синдромы

• Эндокринные:
  • Синдром Иценко–Кушинга (АКТГ),
  • Гиперпаратиреоз (ПТГ),
  • Гинекомастия (ФСГ),
  • Остеоартропатия Мари–Бамбергера (СТГ).
• Нейро-кожные и др. синдромы неясного генеза:
  • дегенерация мозжечка,
  • моторные нарушения,
  • полиневрит,
  • миопатия,
  • дерматомиозит,
  • дерматит,
  • пузырьковая токсикодермия.

📊 Жалобы и локализация опухоли

🔬 Диагностика

📋 Обязательные методы исследования

1. Общеклиническое обследование.
2. Рентгенологические методы:
   • рентгенография органов грудной клетки,
   • КТ органов грудной клетки → оценка первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.
3. Бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования:
   • отпечатки опухоли,
   • смыв с бронхов,
   • прямая биопсия,
   • транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов.
4. УЗИ: органы брюшной полости, забрюшинное пространство, шейно-надключичные области.
5. Радионуклидное исследование скелета.
6. КТ головного мозга с контрастированием (исключение метастазов).
7. При периферическом раке лёгкого → трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли.

🔬 Методы верификации диагноза

1. Диагностическая бронхоскопия.
2. Трансторакальная пункция.
3. Диагностическая торакоскопия.
4. Диагностическая торакотомия.

📌 Трансторакальные аспирационные пункции высокоэффективны при периферических опухолях лёгкого → позволяют верифицировать диагноз в 85,7% случаев (С.А. Величко, 2011).

💉 Трансторакальная пункция

• Наиболее чувствительный метод при периферическом раке лёгкого (выше, чем бронхоскопия).
• Выполняется под контролем КТ.

Инструмент

• Игла 18–20 G с внутренним проводником.

❌ Противопоказания

• Нарушения свёртывающей системы крови:
  • МНО > 1,3,
  • тромбоциты < 50 000/мкл.
• Отсутствие адекватного контакта с пациентом.
• Контралатеральная пневмонэктомия.
• Тяжёлая эмфизема лёгких, не позволяющая выполнить биопсию.

🧭 Схема диагностических исследований

🔍 Уточнение распространённости опухоли

• УЗИ органов брюшной полости и шеи.
• КТ головного мозга.
• Радиоизотопное исследование (сканирование костей).
• ПЭТ-КТ.
• Пункция (биопсия).
• Медиастиноскопия.
• Видеоторакоскопия.
• Диагностическая торакотомия.
• Морфологическое исследование.

🎯 Выбор метода лечения

• Хирургическое.
• Комбинированное.
• Лекарственное (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия).
• Лучевое.
• Химиолучевое.
• Эндоскопическое.

🫁 Лечение рака лёгкого

🔹 Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ)

🩺 Хирургическое лечение

• Жизненное показание при НМРЛ.
• Онкологически адекватные операции:
  • пневмонэктомия,
  • лобэктомия
    ➝ всегда с систематической медиастинальной ипсилатеральной лимфодиссекцией.
• При необходимости выполняются расширенные операции с резекцией соседних органов:
  • грудная стенка, диафрагма,
  • верхняя полая вена, лёгочная артерия, аорта и её ветви,
  • предсердие, перикард, бифуркация трахеи, пищевод.

☢ Лучевая терапия

• Радикальная программа: СОД ≥ 60 Гр.
• Альтернатива операции — при противопоказаниях или отказе.
• Паллиативная ЛТ: облегчение симптомов.

📌 Лечение по стадиям

🧬 Молекулярно-генетическое тестирование

• Обязательный этап выбора терапии.
• При выявлении драйверных мутаций:
  • EGFR (экзоны 18–21),
  • ALK, ROS1,
  • BRAF → назначается таргетная терапия.
• При отсутствии драйверных мутаций ➝ возможна иммунотерапия распространённого НМРЛ.

🔹 Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ)

• Даже при ранних стадиях: химиотерапия — обязательный компонент.
• При распространённых формах: химиотерапия + лучевая терапия.
• Современные схемы ХТ включают комбинации:
  • препараты платины (цисплатин, карбоплатин),
  • этопозид,
  • гемцитабин (гемзар),
  • таксаны (паклитаксел, доцетаксел),
  • винорельбин (новельбин).