📊 Введение

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников чрезвычайно актуальна.

• Эти новообразования занимают одно из первых мест среди онкологических заболеваний женских половых органов (6–11% структуры).
• Доброкачественные опухоли составляют 75–87%.
• 🔑 Сложности:
  • нет типичной клинической картины;
  • поздняя обращаемость;
  • высокий риск малигнизации.
• Злокачественные опухоли отличаются наиболее неблагоприятным течением → летальность остаётся на первом месте.
• 📈 За последнее десятилетие заболеваемость раком яичников увеличилась на 8,5%.
• Современные высокочувствительные методы диагностики обладают недостаточной специфичностью → дифференциация доброкачественных и злокачественных процессов затруднена.
• ⚡ Вывод: своевременное распознавание и удаление доброкачественных опухолей является профилактикой рака.

🔬 Теоретический раздел

📌 Причины роста заболеваемости

⚙️ Этиология и патогенез

Опухолям яичников предшествуют изменения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники.

📌 Возрастные особенности гистотипов

⚡ Основная гипотеза

Большинство исследователей придерживаются версии о гиперреактивности гипоталамо-гипофизарной системы.

• Результат: хроническая гиперэстрогения.
• Последствия: повышается вероятность опухолей в эстрогенчувствительных тканях (в т. ч. рак яичников).

🚨 Группы риска

Женщины с:

• неблагоприятным преморбидным фоном;
• нарушениями менструальной функции с момента менархе;
• воспалительными процессами матки и придатков;
• первичным бесплодием;
• миомой матки.

🧾 1. Общая схема классификации

🧬 Гистологическая классификация опухолей яичников

🌸 Опухолевидные образования яичников

📖 Общие сведения

Опухолевидные образования яичников отличаются от истинных опухолей тем, что:

• возникают вследствие функциональных и структурных изменений;
• часто имеют доброкачественное течение;
• склонны к самостоятельной регрессии.

🥚 Фолликулярная киста

• 📌 Возникает из неовулировавшего фолликула за счёт транссудации жидкости из сосудов.
• 👩‍🦰 Чаще — репродуктивный возраст.
• ⚙️ Особенности:
  • однокамерные, тонкостенные,
  • жидкость прозрачная,
  • диаметр: 3–10 см.
• 🔬 Эхография: округлое (реже овальное) образование, анэхогенное, капсула тонкая (≈1 мм).
• 🎯 Диагностическая точность УЗИ:
  • при однократном исследовании — 86%,
  • при динамическом — почти 100%.
• 🩺 Клиника: обычно бессимптомные, выявляются случайно.
• ⚠️ Симптомы при осложнениях: перекрут ножки, разрыв кисты.
• 🔄 Регрессия: в течение 1–3 циклов.
• 🚫 Хирургия не требуется, если киста уменьшается в динамике.

🌕 Киста жёлтого тела

• 📌 Формируется в месте лопнувшего фолликула → накопление жидкости.
• Доля: \~5% всех кист.
• 🌀 Возникает только при двухфазном цикле.
• Размер: 3–8 см.
• Содержимое: чаще геморрагическое.
• 🔬 Эхография: утолщённые стенки (2–6 мм), неоднородное содержимое.
• 🎯 Точность УЗИ: до 97%.
• 🔄 Самостоятельное обратное развитие в течение 1–3 циклов.
• 🚫 Хирургия не показана.

🌿 Текалютеиновые кисты

• 📌 Причина: избыточная лютеинизация тека-клеточного компонента под влиянием ФСГ и ХГ.
• Возникают при: пузырном заносе, хорионкарциноме.
• 👩‍🦰 Возраст: репродуктивный.
• 🔗 Всегда связь с беременностью, высокие титры ХГ.
• Морфология: двусторонние, круглые/овальные, различного размера.
• 🧪 Сканография: многокамерные, стенки тонкие (≈1 мм), содержимое анэхогенное.
• ⚠️ Возможен выпот в брюшную полость.
• 🩺 Тактика: обязательный поиск маточной патологии (пузырный занос/хорионкарцинома).
• 🔄 Спонтанное исчезновение через 1–3 месяца после излечения основного процесса.

💧 Параовариальная киста

• 📌 Источник: зачатки мезонефрального протока, параофорон, целомический эпителий.
• Частота: 10–12% новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста.
• ⚙️ Стенка: тонкая (≈1 мм), двухслойная:
  • наружный — листки широкой связки,
  • внутренний — соединительная ткань + мышечные пучки.
• Содержимое: прозрачная водянистая жидкость.
• 🩺 Клиника: чаще бессимптомные, иногда лёгкая боль внизу живота.
• 🔬 Эхография: всегда однокамерные, анэхогенные, однородные.
• Отличительный признак: визуализация отдельного яичника.
• 🎯 Точность УЗИ: около 80%.
• 🛠 Лечение: лапароскопия (предпочтительно).

📊 Сравнительная таблица опухолевидных образований

🧬 Опухоли яичников

📌 Общие сведения

• Среди доброкачественных опухолей яичников наибольшую группу (~⅓) составляют цистаденомы.
• Разнообразие опухолей связано с многообразием тканей яичника.
• Возраст манифестации — от подросткового периода до постменопаузы.

🌊 Серозные цистаденомы

• Доля: ~45% всех цистаденом.
• Форма: простые, однокамерные, гладкостенные.
• Локализация: обычно односторонние.
• Размер: до 30 см.
• Содержимое: прозрачная серозная жидкость.
• Возраст: 15–70 лет.

🌱 Папиллярные цистаденомы

• Отличие: наличие множественных мягких сосудистых разрастаний на стенках.
• Строение: многокамерные.
• Размеры: от 1,5 до 20 см.
• Локализация: нередко двусторонние.
• Содержимое: жидкое, иногда вязкое или мутное.

🌿 Муцинозные цистаденомы

• Доля: ~15% от всех опухолей яичников.
• Возраст: чаще после 40 лет.
• Локализация: преимущественно односторонние (двусторонние в 7–9%).
• Размер: гигантские — 15–40 см.
• Форма: округлая/овоидная, многокамерная.
• Содержимое: густое, желеобразное (муцин).
• Стенки: толстые, внутренняя поверхность гладкая.

🧱 Фиброма яичника

• Состав: стромальная опухоль из веретенообразных клеток, продуцирующих коллаген.
• Локализация: обычно односторонние.
• Размер: от нескольких мм до 20–30 см.
• Рост: медленный.
• Форма: округлая/овальная/почковидная, поверхность гладкая, консистенция плотная.
• ⚠️ Возможна дифференцировка с подбрюшинной миомой матки.
• Сочетание: триада Мейгса (фиброма + асцит + гидроторакс ± анемия).

🧩 Зрелая тератома (дермоидная киста)

• Происхождение: результат аномалий эмбрионального развития.
• Возраст: чаще репродуктивный.
• Локализация: чаще односторонняя, кпереди от матки.
• Рост: медленный.
• Форма: однокамерные, округлые/овальные/почковидные.
• Головной бугор: главный элемент опухоли (содержит зрелые ткани и рудименты органов).
• Содержимое: жир, волосы, иногда хрящ, кость, элементы ЦНС.
• Гистология: кожа, железы, мышечные волокна, хрящ, костная ткань.

🌸 Гранулёзоклеточные опухоли

• Частота: до 3% всех новообразований яичников.
• Возраст: чаще 40–60 лет.
• Размер: 0,4–10 см.
• Форма: округлая/овальная, консистенция плотная.
• Гистология: клетки сходны с гранулёзой фолликулов.
• Этиология: атрезия фолликулов + повышенный ФСГ в постменопаузе.
• Клиника:
  • в 75–80% — доброкачественные,
  • злокачественные варианты возможны → метастазы, рецидивы (через 5–30 лет).

🌼 Текоматозные опухоли (текомы)

• Частота: до 2%.
• Возраст: преимущественно постменопауза.
• Происхождение: клетки оболочек фолликулов и стромы яичника.
• Строение: соединительнотканное образование с аргирофильной сетью.
• Особенность: большое количество липидов (в т. ч. холестерин).

♂️ Маскулинизирующие опухоли

• 🔑 Общая особенность: вырабатывают тестостерон → симптомы маскулинизации.
• Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига):
  • состоят из тубулярных структур,
  • клетки Лейдига продуцируют тестостерон.
• Липоидно-клеточные опухоли:
  • адреналоподобные (похожи на аденому коры надпочечников),
  • лютеома (очаговые скопления лютеинизированных клеток).
• Частота: 1,5–2% всех опухолей яичников.
• Возраст:
  • андробластомы — 20–35 лет,
  • липоидно-клеточные — чаще перименопауза.
• Размер: до 10 см.
• Локализация: преимущественно односторонние.

📊 Сравнительная таблица доброкачественных опухолей яичников

🩺 Клиническая картина доброкачественных опухолей яичников

📌 Общие особенности

• Клиника зависит от:
  • длительности существования,
  • размеров,
  • локализации опухоли.
• Часто течение малосимптомное или бессимптомное → затруднена оценка давности заболевания.

🔑 Основные симптомы

🌸 Гормонально-активные опухоли

🔺 Гранулёзоклеточные и текаклеточные опухоли (гиперэстрогения)

• У девочек:
  • преждевременное половое развитие,
  • телархе, пубархе, увеличение клитора и половых губ,
  • маточные кровотечения.
• В репродуктивном возрасте:
  • ановуляторные маточные кровотечения,
  • эндокринное бесплодие.
• В постменопаузе:
  • повышение работоспособности и либидо,
  • увеличение молочных желез,
  • маточные кровотечения.
• ⚠️ В эндометрии:
  • гиперплазия (93%),
  • рак эндометрия (7%).

♂️ Маскулинизирующие опухоли (андробластома, липоидно-клеточные)

• Сначала: дефеминизация → прекращение менструаций, бесплодие.
• Позже: вирилизация →
  • атрофия молочных желёз,
  • ↓ либидо,
  • огрубение голоса,
  • гипертрофия клитора,
  • гирсутизм,
  • у пожилых — алопеция.

⚠️ При малигнизации

Появляются признаки злокачественного процесса:

• боли внизу живота (разлитые, неопределённые),
• синдром малых признаков: слабость, утомляемость, субфебрилитет,
• ЖКТ-нарушения: запоры, поносы,
• метроррагии (при прорастании опухолью матки),
• асцит (у 70% больных),
• небольшой постоянный дефанс брюшной стенки.

📊 Итоговая схема проявлений

🩺 Симптоматика: доброкачественные vs злокачествен

🔎 Диагностика опухолей яичников

📌 Общие положения

• ❗ Специфических симптомов для достоверной диагностики нет (кроме гормонально-активных опухолей).
• Диагноз основывается на:
  • клинико-анамнестических данных,
  • двуручном влагалищном и ректальном исследовании,
  • дополнительных методах визуализации.

🧰 Методы диагностики

🩺 Данные бимануального исследования

• Кистомы: сбоку и кзади от матки.
• Серозные опухоли: односторонние, тугоэластические.
• Папиллярные опухоли: часто двусторонние.
• Муцинозные: шаровидная, бугристая поверхность.
• Дермоидные кисты: кпереди или в области дна матки.
• Фибромы: плотные, односторонние.
• Гормонально-активные: односторонние, плотные.

🖥 Эхография (УЗИ)

• 🔹 Серозные цистаденомы: однокамерные, округлые, тонкая капсула (\~0,1 см), до 18–20 см.
• 🔹 Папиллярные цистаденомы: одно- или многокамерные, плотная капсула, папиллярные пристеночные структуры высокой эхогенности, размеры 7,5–20 см. Дифференциация: зрелые тератомы, рак яичников.
• 🔹 Муцинозные цистаденомы: 15–22 см, плотная капсула, множественные перегородки, «мелкодисперсная несмещаемая взвесь» на эхограммах.
• 🔹 Фибромы: округлые/овальные, без чёткой капсулы, неоднородная структура (чередование гипо- и гиперэхогенных зон), 4–16 см.
• 🔹 Зрелые тератомы (дермоидные кисты): сочетание кистозного и плотного компонента; сложность дифференциации с кишечником, размеры 10–12 см.

🌈 Цветное допплеровское картирование (ЦДК)

• Доброкачественные опухоли:
  • преобладает периферический кровоток,
  • низкая скорость, средние показатели резистентности,
  • сосуды отсутствуют в фибриновых сгустках и гематомах.
• Злокачественные опухоли:
  • множественные очаги патологической неоангиогенезии,
  • хаотично расположенные сосуды,
  • высокий кровоток при низких индексах сопротивления.
• 📊 Информативность УЗИ + ЦДК = 85–98%.

📊 Сравнительные признаки при УЗИ

🌀 Спиральная компьютерная томография (СКТ)

• Обнаружение опухолей (доброкачественных и злокачественных) при размере ≥ 1 см.

Серозные цистаденомы

• Однокамерные, округлые, жидкостные.
• Расположены над маткой.
• Стенка 1–4 мм, неравномерная.
• Контуры: чёткие.
• Размеры: 5–20 см.
• Содержимое: однородная жидкость.

Дермоидные кисты

• Низкая плотность (смесь жира, волос, некротических масс, жидкости).
• Диагностический признак — уровень жира и жидкости.
• Дополнительно: плотность воды + твёрдые компоненты, шаровидные включения.
• Жир и кальций (зубы, костные ткани) хорошо визуализируются.
• ❗ Трудности: при содержимом с высоким белком, волосах, без жира/кальция.

Фибромы яичника

• Мягкотканное образование, округлое/овальное.
• Чёткий контур.
• При крупных размерах:
  • глыбчатые обызвествления,
  • зоны низкой плотности (некроз, отёк).
• При малых размерах: видна часть неизменённого яичника по периферии.

🔍 Лапароскопия

• Возможности:
  • прямая визуализация органов брюшной полости и малого таза,
  • определение локализации и характера опухоли,
  • уточнение взаимоотношений с соседними органами.

⚖️ Дифференциальный диагноз

Доброкачественные опухоли яичников необходимо отличать от:

• злокачественных опухолей (I–II стадии),
• ретенционных кист (фолликулярная, жёлтого тела),
• параовариальной кисты,
• эндометриоидной кисты яичника,
• тубоовариального абсцесса,
• синдрома гиперстимуляции яичника,
• апоплексии яичника,
• подбрюшинной миомы матки,
• дистопированной почки,
• опухоли кишечника,
• забрюшинной опухоли,
• инородного тела брюшной полости.

🔗 Схема диагностики

💉 Лечение доброкачественных опухолей

🔄 Наблюдение

• Фолликулярные кисты и кисты жёлтого тела → способны к самостоятельному регрессу в течение 1–3 циклов.
• Тактика: динамическое наблюдение + контрольное УЗИ и допплер.

🔪 Хирургическое лечение

Показано при установленном диагнозе опухоли яичника.

🔹 Принципы

• Учитываются: возраст, характер опухоли, сопутствующие заболевания.
• Приоритет: органосохраняющие операции у женщин репродуктивного возраста.

🔹 Варианты вмешательства

❌ Противопоказания к органосберегающему лечению

• Полный перекрут ножки опухоли.
• Нагноение, инфицирование опухоли.

📊 Схема тактики лечения

🎗 Рак яичников

📊 Эпидемиология

• В структуре злокачественных опухолей женских половых органов — 24,6%.
• Среди причин смертности — 1-е место (48%).

🧬 Патогенетические варианты

⚙️ Этиология и патогенез

• 🔄 Гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной системы → хроническая гиперэстрогения.
  • Эстрогены не трансформируют клетки напрямую, но создают фон для канцерогенеза в эстроген-чувствительных тканях.
• 🩸 Фактор непрекращающейся овуляции:
  • каждое созревание фолликула повреждает мезотелий,
  • регенерация → инвагинации и кисты-включения,
  • метаплазия → бластоматозная трансформация.
• 🧬 Генетическая предрасположенность (наследование по рецессивному типу):
  • ановуляция,
  • нарушения метаболизма стероидов,
  • ожирение,
  • сахарный диабет.
  • 📈 Риск у родственников: ↑ в 2–3 раза.

🚨 Группы риска

Пациентки:

• с нарушением функции яичников;
• с кровотечениями в постменопаузе;
• длительно наблюдающиеся по поводу патологии матки и придатков;
• с рецидивирующими воспалительными процессами придатков;
• ранее оперированные по поводу рака молочной железы, ЖКТ, щитовидной железы;
• оперированные в пре-/постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей (с резекцией/сохранением яичников);
• с отягощённой наследственностью.

📋 Скрининг у групп риска

Все пациентки должны находиться на строгом диспансерном учёте.

🔎 Программа обследования:

• ректовагинальное исследование,
• УЗИ малого таза + ЦДК,
• определение онкомаркеров (CA-125 и др.),
• пункция дугласова пространства + цитология.

📊 Схема патогенеза

🧩 Стадирование FIGO

🔗 Пути распространения

• Гематогенный
• Лимфогенный
• Имплантационный (наиболее характерен для эпителиальных опухолей)

👉 Для герминогенных опухолей более типичен лимфогенный путь.

🩺 Клиническая картина

• Боли внизу живота — 63–100% (иногда неопределённая локализация).
• Увеличение живота (асцит, рост массы).
• Синдром малых признаков:
  • слабость,
  • быстрая утомляемость,
  • субфебрильная температура (вечером).
• Гормонально-активные опухоли → при малигнизации: нарушения менструального цикла.

🔎 Диагностика

Клинико-инструментальные методы

• УЗИ + ЦДК — скрининг (достоверность 70–93%).
  • Признаки злокачественности:
    • неоднородность структуры,
    • жидкость + плотные включения (сосочковые разрастания),
    • нечеткие контуры,
    • свободная жидкость в брюшной полости.
• КТ, МРТ — уточнение распространённости.
• Лапароскопия:
  • визуальная оценка органов таза и брюшной полости,
  • уточнение локализации и связей,
  • забор перитонеальной жидкости, смывов, биоптатов,
  • цитология/гистология.
• Кульдоцентез (пункция позадиматочного пространства):
  • правильность — наличие мезотелиальных клеток.

Лабораторные маркёры

📊 Схема диагностики

💊 Лечение злокачественных опухолей яичников

📌 Общие принципы

• Лечение зависит от стадии опухолевого процесса.
• Основные методы:
  • 🩺 хирургия,
  • 💉 химиотерапия,
  • ☢️ дистанционная гамма-терапия.
• Наилучшие результаты даёт комбинированная полихимиотерапия с препаратами платины.

🩺 Лечение по стадиям

🧪 Обязательные компоненты операции

• Оценка париетальной и висцеральной брюшины.
• Забор множественных мазков и биоптатов.
• Морфологическое исследование полученного материала.

📊 Схема лечения по стадиям