Анатомические структуры

• Поджелудочная железа
• Большой дуоденальный сосок
• Двенадцатиперстная кишка
• Внепечёночные желчные протоки

Заболеваемость злокачественными опухолями БПДЗ 📊

Злокачественные опухоли БПДЗ 🧬

Доля от всех опухолей ЖКТ: ~15%

Распределение:

• Рак поджелудочной железы (С25): 63–86%
  • > 60% новообразований приходится на головку железы
• Рак большого дуоденального соска (С24.1): 8–26%
• Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки (С17.0): 0,6–5,7%
• Рак внепечёночных желчных протоков (С24.9) + рак жёлчного пузыря (С23): 3–18%

Схема: злокачественные опухоли БПДЗ 🌳

• Злокачественные опухоли БПДЗ (~15% от ЖКТ)
  • Поджелудочная железа (63–86%)
    • головка (>60%)
  • Большой дуоденальный сосок (8–26%)
  • 12-перстная кишка (0,6–5,7%)
  • Внепечёночные протоки + ЖП (3–18%)

Злокачественные новообразования поджелудочной железы (МКБ-10) 📖

Факторы риска и фоновые состояния при опухолях БПДЗ 🧬

Факторы риска развития

• Табакокурение 🚬
  • риск ↑ в 4 раза при 20 сигаретах/сутки
  • риск ↑ в 10 раз при 40 сигаретах/сутки
  • механизм: нитрозоамины активируют онкогены (K-ras)
• Чрезмерное употребление животных белков и мяса 🍖
  • риск ↑ в 2,5 раза
• Алкоголь 🍷
  • риск ↑ в 2–5 раз
  • механизм: развитие хронического панкреатита
• Профессиональные вредности 🏭
  • длительный контакт с бензидином, бетанафтиламином, нитрозоаминами
  • воздействие растворителей, металлической пыли, ДДТ и др.

Фоновые заболевания

Рак поджелудочной железы (РПЖ)

• Сахарный диабет (предшествует в 23% случаев)
• Хронический панкреатит (риск ↑ в 2 раза)
• Состояние после резекции желудка / гастрэктомии (механизм: гиперсекреция холецистокинина)

Рак большого дуоденального соска (БДС), внепечёночных желчных протоков (ВЖП)

• Желчекаменная болезнь 💎 (предшествует в 50–70% случаев)

Предраковые заболевания поджелудочной железы 🧩

• Панкреатические внутриэпителиальные неоплазии (PanIN-3 — тяжёлая дисплазия!)
• Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (IPMN)
  • лёгкая, умеренная, тяжёлая дисплазия
• Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
  • лёгкая, умеренная, тяжёлая дисплазия
• Муцинозные кистозные опухоли
  • лёгкая, умеренная, тяжёлая дисплазия

Активное выявление РПЖ 🔎

• Удельный вес больных РПЖ, выявленных активно среди всех впервые диагностированных ЗНО в России (2012–2022 гг.) — 6,8%

Злокачественные новообразования различных локализаций БПДЗ 🧬

Поджелудочная железа

• Протоковая аденокарцинома — 85–90%
• Нейроэндокринные опухоли — 1–6%
• Метастатическое поражение (например, мтс рака почки) — <1%
• Гигантоклеточная опухоль — злокачественный потенциал уточняется
• Редкие злокачественные опухоли

Двенадцатиперстная кишка (12ПК)

• Аденокарцинома — 80%
• Нейроэндокринные опухоли APUDo (гастринома, инсулинома, глюкагонома, карциноид, випома и др.) — <5%
• Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) — 1%
  • иммуногистохимия: DOG1, Vim, CD117, CD34

Большой дуоденальный сосок (БДС)

• > 90% — аденокарцинома
  • папиллярная
  • слизистая
  • скирр

Гистоморфологические типы рака БДС

• Интестинальный (кишечный) — 27–60%
  • маркеры: CK20, MUC2, CDX2, β-catenin
• Панкреатобилиарный — 16–40%
  • маркеры: CK7, MUC1

Внепечёночные желчные протоки

• Эпителиальные
  • холангиокарцинома
  • цистаденокарцинома
• Неэпителиальные
  • мезенхимальные
  • смешанные (фибросаркома, лейомиосаркома, карциносаркома)

Гистология

• 95% — аденокарцинома (узловая, папиллярная, скирр — диффузно-инфильтративный рост)
• Редкие типы:
  • плоскоклеточная карцинома
  • мукоэпидермоидная карцинома
  • цистоаденокарцинома
  • карциноид
  • лейомиосаркома

Жёлчный пузырь

• Эпителиальные опухоли
  • аденокарцинома — 80%
    • папиллярная — 6%
    • муцинозная — 5%
  • плоскоклеточный рак, анапластический, мелкоклеточный — 15%
• Неэпителиальные опухоли — 5%
  • карциноид, саркома, лимфома

По локализации:

• дно — 60%
• тело — 30%
• шейка — 10%

Рак поджелудочной железы (РПЖ) 🧬

Особенности метастазирования

• Частота путей метастазирования:
  • Гематогенное — 65%
  • Лимфогенное — 94%
  • Имплантационное (инвазия печени) — 58,9–90%
• Гематогенные метастазы:
  • печень — 50–85%
• Лимфогенный путь:
  • узлы печёночно-двенадцатиперстной связки
  • панкреатодуоденальные узлы (вокруг головки ЖП)
  • узлы вокруг чревного ствола
  • узлы верхних брыжеечных сосудов
  • парааортальные узлы
• Диссеминация:
  • по брюшине — 60%
  • лёгкие, плевра — 4,8–34,3%

📌 К моменту установления диагноза >50% пациентов имеют отдалённые метастазы.

Стадирование РПЖ (TNM-8)

T (первичная опухоль):

• Tx — недостаточно данных
• Tis — carcinoma in situ
• T1 — ограничена ПЖ, ≤2 см
  • T1a ≤0,5 см
  • T1b >0,5–1 см
  • T1c >1–2 см
• T2 — >2–4 см
• T3 — >4 см
• T4 — вовлечение чревного ствола, верхней брыжеечной или общей печёночной артерии

N (регионарные лимфоузлы):

• Nx — недостаточно данных
• N0 — метастазов нет
• N1 — метастазы в 1–3 узлах
• N2 — метастазы ≥4 узлов

Частота выявления стадий РПЖ

Методы диагностики 🩺

1. Анамнез

2. Физикальное обследование

3. Лабораторные методы

• Общий и биохимический анализ крови
• Коагулограмма
• Анализ кала на скрытую кровь
• Онкомаркеры: CA-19/9, РЭА, специфичные маркеры НЭО

Маркеры нейроэндокринных опухолей (НЭО)

• Общие: хромогранин А (кровь)
• Специфические:
  • 5-ГИУК (моча, суточная)
  • серотонин (кровь)
  • NSE — нейронспецифическая енолаза (кровь)
  • гастрин, адреналин, норадреналин, инсулин, кальцитонин, гистамин, АКТГ, соматостатин (для НЭО ПЖ)

4. Инструментальные методы 🖥️

• ФГДС
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) + биопсия
• УЗИ
• КТ, МРТ
• Другие методы

Клинические проявления опухолей БПДЗ 😷

• Потеря массы тела
• Снижение аппетита
• Диспепсия
• Желтуха (иктеричность кожи и склер)
• Лихорадка
• Болевой синдром

Молекулярно-биологические изменения при РПЖ 🧪

• Мутации гена TP53 (р53): 78%
• Мутации гена Kras: 70–95% → диагностический и прогностический маркер
• Ген CerbB-2: ассоциирован с хорошим прогнозом (в отличие от РМЖ)
• Сниженная экспрессия: DPC4, CDKN2A (p16)
• Повышенная экспрессия: EGFR, IGF и их рецепторов
• Анеуплоидия:
  • стадия I — 22%
  • стадия IV — 53%
• BRCA1, BRCA2, PALB2 — мутации в крови или ткани (≈5%)

Методы лечения опухолей БПДЗ 🩺

Основные подходы

• Специальное противоопухолевое
• Хирургическое ✂️
• Химиотерапевтическое 💊
• Лучевое ☢️
• Комбинированное (сочетанное) 🔄
• Симптоматическое 🌿

Хирургическое лечение

Дистальная субтотальная резекция ПЖ

(схема/картинка в лекции)

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР, операция Уиппла) 🩻

Показания:

• опухоли головки / перешейка ПЖ
• опухоли 12-перстной кишки
• опухоли большого дуоденального соска (БДС)
• опухоли дистального отдела холедоха

Особенности ГПДР: лимфодиссекция

Удаляются лимфатические узлы:

• передние панкреатодуоденальные
• задние панкреатодуоденальные
• по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии
• в нижней части гепатодуоденальной связки
• вокруг пузырного протока

Реконструктивный этап ГПДР

(схема/картинка в лекции)

Робот-ассистированная ГПДР

• Система da Vinci 🤖
  (картинка в лекции)

Эндоскопические методы

• РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография)
  (картинка в лекции)

Результаты хирургического лечения 🧮

Резектабельность опухолей БПДЗ ✂️

• Варьирует в широких пределах:
  • 5–20% при раке головки ПЖ
  • до 96% при раке большого соска 12ПК
• Определяется распространённостью опухоли на магистральные сосуды

Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы 🧬

Статус резектабельности

Схема: резектабельность 🔎

Адъювантная химиотерапия при РПЖ 💊

Оптимальный объём

mFOLFIRINOX (12 циклов, каждые 2 недели):

• Оксалиплатин 85 мг/м² в/в 120 мин
• Иринотекан 150 мг/м² в/в 90 мин
• Кальция фолинат 400 мг/м² в/в 120 мин
• Фторурацил 2400 мг/м² в/в инфузия 46 ч

GEMCAP (6 циклов, каждые 4 недели):

• Гемцитабин 1000 мг/м² в/в 30 мин (1-й, 8-й, 15-й дни)
• Капецитабин 1660 мг/м² внутрь ежедневно (1–21 день)

Минимальный объём

1. Гемцитабин
   • 1000 мг/м² в/в еженедельно ×7 недель
   • затем: 1000 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели ×6 циклов
2. Капецитабин
   • 2000–2500 мг/м²/сут внутрь ×14 дней каждые 3 недели ×8 циклов
3. Фторурацил + Фолинат кальция
   • Фторурацил 425 мг/м² в/в болюс
   • Фолинат кальция 20 мг/м² в/в болюс
   • 1–5-й дни каждые 4 недели ×6 циклов

Отличный материал! 🙌 Я оформил твой блок как аккуратный конспект с таблицей и структурой, чтобы легко сравнивать схемы 1-й линии терапии при РПЖ.

Химиотерапия рака поджелудочной железы 💊

Режимы 1-й линии (лечение до прогрессирования / неприемлемой токсичности)