Общая характеристика

Миома матки (син. лейомиома) – это доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль мышечной оболочки матки — миометрия.

• Наиболее употребляемый термин — «миома матки», так как он отражает её морфогенез (развитие из мышечной ткани).
• Другие названия:
  • Фиброма — если преобладают соединительнотканные элементы.
  • Фибромиома — если мышечные и соединительнотканные элементы находятся в равном соотношении.

❗ Каждая миома является множественной, поэтому термин «множественная миома матки» не используется.
📊 Распространённость:

• Встречается у 15–17% женщин старше 30 лет.
• Самая частая доброкачественная опухоль миометрия.
• До периода полового созревания — крайне редкое, казуистическое явление.

📌 Ассоциации:

• Часто сочетается с:
  • раком эндометрия (4–37%),
  • раком молочной железы (1,3–5,7%),
  • опухолями поджелудочной железы (до 16,5%).

🧬 Теоретический раздел

Миома (фибромиома, лейомиома) — доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов.

• Современное понимание: моноклональный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

🔬 Морфогенез миомы матки

Стадии развития:

🧩 Морфология

Макроскопически:

• Опухоль = чётко отграниченный узел плотной консистенции.
• Капсула образована элементами окружающих тканей.

Микроскопически:

• Лейомиома состоит из веретенообразных опухолевых мышечных клеток, собранных в пучки, идущие в разных направлениях.
• Отличия от нормальных клеток миометрия:
  • большие размеры,
  • более плотное ядро,
  • в цитоплазме встречаются миофибриллы.

🔬 Патогенез миомы матки

⚡ Причины развития и прогрессирования

Основные факторы:

• 📉 Нарушение метаболизма эстрогенов (особенно эстрадиоловой фракции, при сохранении общего уровня гормонов).
• ⚡ Нарушение трофики и иннервации миометрия.
• 🧪 Усиление гонадотропной функции гипофиза:
  • ↑ секреция ФСГ (в 2 раза на 10-й день цикла),
  • ↑ секреция ЛГ (в период овуляции).
  • Подтверждается эффективностью терапии агонистами гонадолиберина.
• 🧠 Изменение кровообращения в гипоталамо-гипофизарной системе.
• 🩺 Нарушения других органов и систем:
  • гиперфункция щитовидной железы,
  • нарушение холестеринового и углеводного обмена,
  • ↑ стероидогенеза,
  • гиперкальциемия,
  • ↓ щелочного резерва,
  • ↑ ацетилхолина, гистамина → нарушение трофики нервных клеток.

🧩 Теории патогенеза

• Гормонозависимость: миома — результат анахронной гиперстимуляции эстрадиолом повреждённых элементов сосудистой системы миометрия.
• Локальная гиперэстрогенемия: опухоль сама продуцирует факторы роста (IGF, пролактин, EGF), стимулируя пролиферацию миоцитов.
• Межклеточные взаимодействия: ключевое значение имеют ростовые факторы и внеклеточный матрикс.
  • Наиболее изученные: EGF, IGF, гепаринсвязывающий, трансформирующий факторы роста.
• Состояние рецепторного аппарата матки:
  • образование комплексов «гормон–рецептор» (эстроген-рецептор, гестаген-рецептор),
  • изменения после абортов, воспалений, родовых осложнений → нарушение роста опухоли.
• Иммунные факторы: нарушение местного иммуногенеза после инвазивных вмешательств.

🔄 Алгоритм формирования миоматозного узла

🧬 Ключевые механизмы

• Гормональная стимуляция (главенствующая роль).
• Аутокринные и паракринные факторы: ростовые факторы → локальная гиперэстрогенемия.
• Нарушение апоптоза → накопление дефектных клеток.
• Локальная автономия: опухоль приобретает способность к поддержанию роста независимо от физиологических концентраций половых гормонов.

Схема патогенеза миомы матки (гормональные, клеточные и сосудистые факторы)

📊 Классификация миомы матки

🔎 По МКБ-10 (10-й пересмотр)

• D25 — Лейомиома матки
  • D25.0 — Подслизистая лейомиома матки
  • D25.1 — Интрамуральная лейомиома матки
  • D25.2 — Субсерозная лейомиома матки
  • D25.8 — Лейомиома матки неуточнённая

🏥 Клинико-анатомическая классификация

Основана на двух принципах:

1. 📍 Локализация опухоли в различных отделах матки.
2. 🔄 Форма роста по отношению к мышечному слою матки.

Локализация

• Тело матки — 95% случаев.
• Шейка матки (шеечная миома) — 5%.

Форма роста

• Межмышечная (интрамуральная) — в толще стенки матки.
• Подслизистая (субмукозная) — рост в сторону полости матки.
• Подбрюшинная (субсерозная) — рост в сторону брюшной полости.
• Экзофитные формы:
  • забрюшинная миома (рост из нижних отделов тела или шейки матки),
  • межсвязочная миома (между листками широкой связки).

💡 Особая форма: рождающиеся подслизистые узлы (рост по направлению к внутреннему зеву).

🌍 Классификация FIGO (2011)

Подслизистые (субмукозные) узлы

Другие узлы

🌀 Гибридная лейомиома

• Включает эндометрий и серозную оболочку.
• Коды указываются через дефис:
  • первая цифра — отношение узла к эндометрию,
  • вторая цифра — к серозной оболочке.

Пример:

• 2–5: узел растёт и субмукозно, и субсерозно.
  • субмукозная часть <50% диаметра узла,
  • субсерозная часть <50% диаметра узла.

👩‍⚕️ Клиническая картина миомы матки

🩺 Общие положения

Клиническая картина отличается широким разнообразием и зависит от:

• возраста пациентки,
• длительности заболевания,
• локализации и величины опухоли,
• морфогенетического типа,
• преморбидного фона и сопутствующих заболеваний.

⚠️ Бессимптомное течение встречается нередко (отсутствие жалоб и нарушений менструальной функции).

🔑 Основные симптомы

⚡ Осложнения

• Некроз опухоли 🦠 — чаще всего:
  • сопровождается клиникой острого воспаления,
  • может привести к «острому животу».
• Дегенеративные изменения:
  • нарушения в сосудах, питающих опухоль,
  • перекрут ножки подбрюшинных узлов.
• Злокачественное перерождение (редко):
  • риск: 0,25–0,75%,
  • в постменопаузе — до 2,6–3,7%.
• Ассоциации:
  • рак эндометрия (4–37%),
  • рак молочных желез (1,3–5,7%),
  • рак поджелудочной железы (до 16,5%).

🧾 Диагностика миомы матки

👩‍⚕️ Гинекологический осмотр

• Матка: увеличена, плотной консистенции, поверхность бугристая.
• Шейка матки: при осмотре в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируется рождающийся миоматозный узел.

🛠 Методы инструментальной диагностики

🔊 Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Патогномоничные признаки:

• увеличение размеров матки,
• деформация её контуров,
• округлые/овальные структуры с пониженным волновым сопротивлением.

Особенности:

• Трансвагинальное УЗИ → выявляет узлы до 8–10 мм.
• Подбрюшинная миома:
  • округлая форма, плотно спаяна с маткой;
  • на широком основании → акустическое отражение хуже со стороны брюшной полости;
  • на тонком основании (ножке) → отсутствует эффект «врастания» в миометрий, узел смещаем.
• Подслизистая миома:
  • деформация эндометрия,
  • округлые/овальные образования с ровными контурами и средней эхогенностью,
  • ↑ звукопроводимости (похожа на миометрий).
• При узле <30 мм — деформации контуров нет, лишь ↑ переднезаднего размера матки.
• Подслизистая миома II типа (центрипетальный рост):
  • полость матки в виде «полумесяца»,
  • деформация М-эха,
  • опухоль визуализируется в толще миометрия.

🔬 Гистероскопия

• Наиболее информативный метод диагностики подслизистой миомы (точность → до 100%).
• Позволяет:
  • выявить узлы 3–5 мм,
  • определить количество, локализацию, размеры, анатомические особенности,
  • оценить состояние эндометрия и устьев труб,
  • провести дифференциальную диагностику с внутренним эндометриозом.

Эндоскопическая картина:

• образование округлой/овальной формы, бледно-розового цвета, гладкой поверхности;
• маленькие узлы (до 30–40 мм, на ножке) в верхних отделах матки → вид «гроздьев»;
• при изменении давления среды узел слегка колеблется, но форму не меняет (в отличие от полипов);
• узлы на широком основании → фиксированный бугорок на стенке;
• при II типе (центрипетальный рост) → выпячивание бледно-розового цвета над стенкой.

📹 Лапароскопия

• Самый точный метод диагностики подбрюшинной миомы.
• Позволяет:
  • провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников,
  • оценить топографию узлов.
• Узел: округлый, гладкая блестящая поверхность, бледно-розовый цвет,
  • крепится к матке широким основанием или ножкой.

🧲 МРТ и КТ

• Применяются при трудностях диагностики.
• МРТ: информативность — 97,8%, специфичность — 88%.
• Позволяет:
  • точно определить размеры и деформацию контуров матки,
  • выявить субсерозные и субмукозные узлы (особенно при контрастировании).

💉 Ангиография

• Применяется при подозрении на саркому матки.

🧪 Гистологическое исследование эндометрия

• Важный этап диагностики.
• Позволяет уточнить тактику лечения.

🔀 Дифференциальная диагностика

Миому матки дифференцируют с:

• аденомиозом,
• саркомой матки,
• опухолями и опухолеподобными образованиями яичников,
• беременностью.

💊 Лечение миомы матки

🩺 Общие принципы

Лечение многокомпонентное и зависит от:

• возраста пациентки,
• преморбидного фона,
• пато- и морфогенеза опухоли,
• локализации узлов.

⚠️ Сегодня признано:

• применение чисто консервативных методов нецелесообразно → возможен экспансивный рост опухолипосле отмены гормонов.
• Гормональная терапия применяется в основном для предоперационной подготовки:
  1. уменьшение объёма опухоли,
  2. снижение риска интраоперационной кровопотери.

💉 Гормональная терапия

🔹 Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

• Ранее широко применялись.
• Механизм действия:
  • подавление синтеза ГнРГ,
  • ↓ секреции ФСГ и ЛГ.

🔹 Прогестагены

• Наиболее популярные препараты — производные андрогенов (норэтистерон, норэтистерон-ацетат, норэтинодрел).
• Эффекты:
  • антиэстрогенное действие,
  • сдвиг гормонального баланса в сторону относительного преобладания андрогенов.

🔹 Аналоги ГнРГ (агонисты гонадолиберина)

• Механизм:
  • угнетение пролиферации,
  • деградация экстрацеллюлярного матрикса,
  • активация апоптоза,
  • ↓ факторов роста,
  • ↓ эстрогенов.
• Клинический эффект:
  • через 6 мес терапии объём матки и узлов ↓ на ~50%.
  • ⚠️ после окончания лечения у женщин репродуктивного возраста через 3–12 мес рост опухоли возобновляется.

🔹 Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП)

• Новый класс препаратов.
• Имеют тканеспецифическое действие: агонистические, антагонистические или смешанные эффекты.
• 💊 Улипристал — активный при приёме внутрь синтетический СМРП.
• Механизмы уменьшения миомы:
  • прямое антипролиферативное действие,
  • активация апоптоза,
  • торможение факторов роста,
  • модуляция синтеза экстрацеллюлярного матрикса,
  • ↓ маточного кровотока.

🌳 Схема лечебных подходов

🛠 Хирургическое лечение миомы матки

📌 Показания к хирургическому лечению

1. Большие размеры опухоли — более 12 недель беременности.
2. Подслизистая миома с обильными и длительными менструациями, анемией.
3. Быстрый рост — более 4 недель беременности в течение 1 года.
4. Подбрюшинная миома на ножке — риск перекрута и некроза.
5. Некроз миоматозного узла.
6. Нарушение функции соседних органов.
7. Шеечная миома, локализованная во влагалище.
8. Сочетание миомы с другими заболеваниями половых органов, требующими операции.
9. Бесплодие, если доказано, что его причиной является миома матки.

🔎 Выбор объёма операции зависит от:

• возраста женщины,
• репродуктивной функции,
• сопутствующих гинекологических заболеваний (эндометрий, шейка, яичники, трубы).

✂️ Виды хирургических вмешательств

🔹 Гистерэктомия

• Наиболее частая операция.
• Тактика для женщин старше 40–45 лет: экстирпация матки или её ампутация.
• ❗ Недостаток: ингибирующее влияние на функцию яичников → ухудшение эндокринного баланса.
• Поэтому показания должны быть строго обоснованы.

🔹 Консервативная миомэктомия

• Метод выбора для женщин репродуктивного возраста.
• Преимущества:
  • сохранение репродуктивной и менструальной функции,
  • восстановление гомеостаза,
  • снижение риска рака молочной железы.

🔹 Лапароскопическая миомэктомия

• Ведущий метод абдоминальной хирургии.
• Преимущества:
  • нет разреза передней брюшной стенки,
  • ↓ кровопотери,
  • ↓ спаечного процесса,
  • короткая реабилитация.
• ⚠️ Недостатки:
  • высокая сложность при множественных, больших, межмышечных узлах,
  • риск разрыва матки в родах по рубцу ~1%,
  • невозможность полноценного ушивания раны.
• ❌ Не рекомендуется:
  • при матке >12 недель,
  • шеечно-перешеечном расположении,
  • 4 узлов.

🔹 Гистерорезектоскопия (трансцервикальная миомэктомия)

• Наиболее прогрессивный метод при подслизистой миоме.
• Показания:
  • узлы 0 и 1 типа,
  • диаметр ≤6 см.
• При больших узлах → предварительная гормональная терапия.

🔹 Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

• Механизм:
  • ↓ перфузии миометрия и узлов,
  • ишемия → некроз, организация, склероз, гиалиноз, образование кальцифицированной капсулы.
• Узлы чётко отграничиваются от миометрия.
• Сохраняется коллатеральное кровоснабжение матки → меньше повреждений здоровой ткани.

🔹 ФУЗ-МРТ аблация

• Неинвазивный метод: воздействие фокусированным ультразвуком под контролем МРТ.
• Механизм:
  • прямое воздействие — термическая коагуляция ткани узла,
  • опосредованное — изменение кровотока и питания опухоли.
• Позиционируется как щадящий метод без хирургического доступа.

🌳 Алгоритм выбора хирургического метода