📌 Определение

Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

🎯 Моноклональность указывает на происхождение из одной мутировавшей клетки
🎯 Чаще развивается в теле матки
🎯 Возможна локализация в шейке

🗂️ Классификация по МКБ-10

Код ICD-10 🧾	Тип миомы и локализация 🧭
D25.0	Подслизистая лейомиома матки
D25.1	Интрамуральная лейомиома
D25.2	Субсерозная лейомиома
D25.9	Неуточнённая лейомиома
D26.0–D26.9	Другие доброкачественные новообразования матки
O34.1	Опухоль матки при беременности 🤰

🎯 Код O34.1 используется в акушерстве
🎯 D26 — для опухолей вне гладкой мускулатуры
🎯 D25 — основной код для миом

📋 Клинико-анатомическая классификация

Тип миомы	Локализация 🧭
Интрамуральная	В толще миометрия
Субмукозная	Под эндометрием
Субсерозная	Под серозной оболочкой
Межсвязочная	Между листками широкой связки
Шеечная	В области шейки матки
Паразитарная	Отдельно питающаяся опухоль

🎯 Интрамуральные — самые частые
🎯 Субмукозные могут приводить к кровотечениям
🎯 Паразитарные миомы отрываются и кровоснабжаются из других источников

🧬 Классификация по дифференцировке (ВОЗ)

Тип миомы	Особенности 🧪
Обычная лейомиома	Зрелая доброкачественная опухоль
Клеточная лейомиома	Повышенная клеточность, без атипии
Причудливая лейомиома	Ядра с атипией, но без митозов
Лейомиобластома (эпителиоидная)	Клетки с эпителиоподобной морфологией
Внутрисосудистый лейомиоматоз	Рост внутри сосудов
Пролиферирующая лейомиома	Повышенная митотическая активность
Малигнизирующаяся лейомиома	Предсаркоматозные изменения

🎯 Эта классификация помогает дифференцировать от сарком
🎯 Причудливая и пролиферирующая формы требуют особого наблюдения

🌍 Эпидемиология

До 70% женщин репродуктивного возраста имеют миому
Средний возраст постановки диагноза: 32–34 года
Пик: начало менопаузы
Рост случаев у женщин до 30 лет без родов

🎯 Самая распространённая доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы
🎯 Тенденция к омоложению
🎯 Часто бессимптомна

⚠️ Факторы риска

Фактор риска 🧨	Комментарий 📎
Раннее менархе	Раннее начало гормонального фона
Отсутствие родов	Отсутствие физиологической разрядки
Поздний репродуктивный возраст	Позднее материнство
Ожирение	Повышенный уровень эстрогенов
Приём тамоксифена	Эстрогеноподобное действие
Менопауза	Гормональная перестройка
Курение	Снижение метаболизма эстрогенов
Приём КОК	Спорно, может быть как фактор, так и защита
Воспалительные процессы	Возможное влияние на пролиферацию

🎯 Влияние гормонального фона — ключевой фактор
🎯 Некоторые факторы могут быть модифицированы

🧠 Этиология и патогенез

“Миома матки является гормонозависимой моноклональной опухолью, стимулируемой эстрогенами и прогестероном.”

🔬 Основные механизмы:

Гормональный стимул:

Повышенная экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону
Прогестерон играет ведущую роль

Генетическая природа:

Семейные формы — до 10%
Хромосомные перестройки → гиперэкспрессия HMGA2
Мутации гена MED12 (экзон 2) — в клетках опухоли

Рост и сосудистизация:

Неоангиогенез — рост сосудов из существующих
Ростовые факторы:
- IGF, VEGF, HIF
- FGF, PDGF, ангиогенин
- EGF, NO, IL-8
- MMPs (матриксные металлопротеиназы)

🎯 MED12 мутация — важнейший молекулярный маркер
🎯 VEGF и HIF — ключевые в неоангиогенезе
🎯 Миома — результат сочетания гормональных, генетических и сосудистых факторов

🩸 Клиника и диагностика миомы матки

📢 Жалобы

“Симптоматика зависит от размеров и локализации миомы. У 20–50% женщин — выраженные проявления.”

Симптом 🩺	Характеристика 📎
Аномальные маточные кровотечения	Основное проявление
Боли внизу живота	Разной интенсивности
Обильные и болезненные менструации	Гиперменорея, альгодисменорея
Бесплодие	При исключении других причин
Невынашивание беременности	Ранние потери беременности
Нарушения функций смежных органов	Дизурия, запоры

🎯 Кровотечения — наиболее частый симптом
🎯 Локализация узлов определяет симптоматику
🎯 Миома — возможная причина бесплодия и невынашивания

🧑‍⚕️ Физикальное обследование

“Бимануальное исследование — базовая методика для первичной оценки.”

Что оценивается:

Размер матки (в неделях беременности)
Подвижность, болезненность
Взаимоотношения с соседними органами
Локализация миоматозных узлов

🎯 Интрамуральные узлы могут увеличивать матку
🎯 Размеры оценивают в неделях: например, «соответствует 12 неделям»

🧪 Диагностика

🖥 УЗИ органов малого таза

“УЗИ — основной метод скрининга и первичной диагностики миомы матки.”

Возможности УЗИ 🩻	Что определяет 🧭
Топическая диагностика	Локализация и размеры узлов
Оценка структуры и гемодинамики	Пролиферация, нарушение кровообращения
Дифференциальная диагностика	Аденомиоз, саркома
Выявление вторичных изменений	Некроз, отёк, гиалиноз
Цветовое допплеровское картирование	Структура сосудистой сети
3D/4D технологии	Центрипетальный рост, субмукозная локализация
Доп. методы: эхогистерография, ГСГ	Детализация внутренней архитектуры

🎯 Наиболее доступный и информативный метод
🎯 Допплер помогает оценить кровоснабжение узла

🧲 МРТ органов малого таза

“МРТ показано при сложной клинической картине или планировании беременности.”

Показания к МРТ:

Сочетанная гинекологическая патология
Крупные размеры миомы
Сдавление смежных органов
Планирование беременности

“У 40% пациенток миома сочетается с аденомиозом.”

🎯 Высокая точность при дифференциальной диагностике
🎯 Помогает уточнить границы и структуру опухоли

🔍 Гистероскопия

“Показана при подозрении на субмукозную или интерстициально-субмукозную миому.”

Цели:

Исключение внутриматочной патологии
Подбор оперативного доступа (гистероскопическая миомэктомия)

🎯 Позволяет визуализировать узел напрямую
🎯 Важна для планирования щадящих операций

🧫 Дополнительные исследования

Метод 🧪	Цель 📌
ОАК, БХ, коагулограмма	Оценка анемии, системных нарушений
Гемостазиограмма	Выявление нарушений свертывания
Предоперационное обследование	Оценка рисков и противопоказаний к вмешательству

🎯 Обязательно при подготовке к лечению
🎯 Анемия — частое осложнение на фоне кровотечений

💊 Лечение миомы матки

🕊 Тактика при бессимптомной форме

“При небольших размерах матки (до 12 нед.) и отсутствии симптомов лечение не показано.”

🔍 Показания к динамическому наблюдению:

Нет аномальных маточных кровотечений (АМК)
Нет болевого синдрома
Нет роста узлов
Отсутствие субмукозной локализации

🎯 Наблюдение — предпочтительная тактика при бессимптомном течении
🎯 Порог — размер матки ≤12 недель беременности

💉 Медикаментозное лечение

🩸 Купирование кровопотерь (при АМК):

Препарат	Дозировка	Эффект 📉
Транексамовая кислота	1000 мг до 4 раз/день, не более 5 дней	Снижение объема кровопотери
НПВС (ибупрофен)	400 мг 3 раза/день (до 1200 мг/сут)	Снижение боли и кровопотери

🎯 Первичное средство при обильных менструациях
🎯 Можно комбинировать с гормональной терапией

💊 Прогестагены

“Не уменьшают миому, но помогают при АМК и профилактике гиперплазии эндометрия.”

Режим 📆	Эффективность 📉
Циклический (14–26 д.ц.)	0–20%
21-дневный (5–26 д.ц.)	30–50%

Препараты: Утрожестан, Норколут

⚠️ Не назначают при субмукозной миоме

🎯 Подходит для пациентов с гиперплазией эндометрия

🌀 Левоноргестрел (ЛНГ-ВМС)

“Локальное гормональное воздействие при миоме с АМК.”

Механизм: Уменьшение кровопотерь, контрацепция
Форма: Внутриматочная терапевтическая система

⚠️ Противопоказана при:

Субмукозной локализации узлов
Центрипетальном росте миомы

🎯 Эффективна при интрамуральных формах

💊 КОК (комбинированные оральные контрацептивы)

“Назначаются для контрацепции и уменьшения менструальных потерь.”

Снижают объём кровопотери
Не влияют на размеры узлов

🎯 Используются при сохранённой функции яичников
🎯 Удобны для долгосрочного контроля цикла

🔥 Агонисты ГнРГ

“Предоперационное лечение для уменьшения узлов и профилактики кровопотери.”

Механизм:

Транзиторное повышение ЛГ/ФСГ
Далее — десенсибилизация рецепторов
→ Падение уровней эстрогенов → регресс узлов

Препарат 💉	Схема 📅
Гозерелин / Трипторелин	3,75 мг в/м каждые 4 недели
Начало терапии	В первые 5 дней менструального цикла
Длительность лечения	3 месяца (перед операцией), до 6 мес макс.

⚠️ Побочные эффекты: гипоэстрогения, остеопения
🎯 Краткосрочное лечение, особенно перед хирургией
🎯 Реверсивный эффект после окончания терапии

🧬 Мифепристон

“Антипрогестаген с прямым действием на рецепторы прогестерона.”

Доза 💊	Эффект 📉
2,5–5 мг/сут	Снижение АМК, улучшение самочувствия
50 мг/сут (3 мес)	Уменьшение миомы и матки на 25–50%, обратимая аменорея

Механизм: блокирует прогестерон → тормозит рост опухоли

🎯 Подходит для пациентов с желанием избежать операции
🎯 В РФ зарегистрированы формы 10 мг и 50 мг

🛠 Хирургическое лечение миомы матки

🚨 Показания к операции

“Хирургическое вмешательство показано при наличии выраженной симптоматики, осложнений или факторов риска прогрессирования.”

Показание 📌	Комментарий 🧾
АМК с анемией	Частая причина госпитализации
Хроническая тазовая боль	Влияет на качество жизни
Сдавление органов (мочевой пузырь, прямая кишка, мочеточники)	Симптомы — дизурия, запоры
Размер матки более 12 нед.	Абсолютное показание при росте
Рост более 4 нед. за год	Подозрение на пролиферативную активность
Рост в постменопаузе	Исключение злокачественности
Субмукозное расположение узлов	Высокий риск кровотечений, бесплодия
Межсвязочные, шеечные, перешеечные узлы	Технически сложные случаи, риск сдавления
Бесплодие / невынашивание	При отсутствии других причин
Некроз, отёк, гиалиноз в узле	Признаки нарушения кровообращения

🎯 Показания бывают абсолютными и относительными
🎯 Локализация и рост узла — ключевые факторы

🏥 Варианты хирургического лечения

🔴 Гистерэктомия — радикальное лечение

“Экстирпация матки — единственный способ полного излечения.”

Показания:

Нет репродуктивных планов
Наличие показаний
Получено информированное согласие

Варианты:

Тип вмешательства ⚙️	Комментарий 📝
Тотальная гистерэктомия	Удаление матки с шейкой (экстирпация)
Субтотальная (ампутация)	Удаление тела матки без шейки — не рекомендована при аденомиозе
С придатками	Вопрос об удалении труб — профилактика РЯ

“Нарушение кровотока при удалении труб может повлиять на функцию яичников.”

🎯 При тотальной гистерэктомии желательно использовать интрафасциальную технику

🧷 Доступ к матке

Метод доступа 🚪	Особенности ✨
Лапаротомия	Открытая операция, чаще при больших размерах
Лапароскопия	Малоинвазивный метод, предпочтителен при умеренных размерах
Влагалищный доступ	Используется при размере матки до 12 нед.

🌸 Влагалищная экстирпация

“Рекомендована у взрослых пациенток при наличии условий.”

Условия:

Хорошая подвижность матки
Достаточный объём влагалища
Часто комбинируется с пластикой при пролапсе

🎯 Позволяет избежать разрезов
🎯 Эстетично и быстрое восстановление

♻️ Органосохраняющее лечение: Миомэктомия

“Предпочтительно для пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции.”

Метод 🛠️	Особенности 🧪
Лапароскопия	Эстетично, быстрое восстановление
Лапаротомия	При крупных, множественных или труднодоступных узлах
Гистероскопия	Для подслизистых узлов до 4–5 см
Робот-ассистированная	Точное иссечение, минимальная травматизация

“Операция планируется на 5–14 день менструального цикла (I фаза).”

🎯 Максимальное сохранение фертильности
🎯 Обязательно учитывать локализацию и доступность узла

🌐 Полезные видеоматериалы:

🩸 Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

🎯 Суть метода

“Эндоваскулярная эмболизация — альтернатива хирургии у пациенток с высоким операционным риском и отсутствием планов беременности.”

Цель ЭМА: прекращение кровоснабжения миоматозных узлов → их ишемия и деструкция
Путь: через катетер в бедренной артерии эмболизируются маточные артерии

🎯 Минимально инвазивный метод
🎯 Применяется при многоузловых формах и рецидивах после миомэктомии

📌 Показания к ЭМА

I. Как самостоятельное лечение:

Ситуация 🧾	Уточнение 💡
Маточное кровотечение	При миоме или миоме + аденомиозе
Мено-/метроррагии с анемией	Железодефицит, хроническая кровопотеря
Размер миомы 14–20 нед.	Часто сопровождается симптомами компрессии
Сдавление органов	Учащенное мочеиспускание, запоры, никтурия, задержка мочи
Нарушение сексуальной функции	Диспареуния
Неэффективность гормонотерапии	В том числе аГнРГ, мифепристон и пр.
Рецидив миомы после миомэктомии	Альтернатива повторной операции
Противопоказания к другим методам	Например, невозможность лапароскопии
IV степень операционного риска	Из-за ожирения, декомпенсированного СД, повторных операций

II. Как этап перед миомэктомией:

Трансцервикальный доступ (гистерорезекция)
Лапароскопия
Лапаротомия

🎯 Может уменьшить объем кровопотери
🎯 Подготовка к органосохраняющей операции

⛔ Противопоказания к ЭМА

🔴 Гинекологические

Абсолютные:

Воспаления органов малого таза
Атипическая гиперплазия эндометрия/эндоцервикса
РЭ, РШМ, опухоли яичников, рак яичников
Подозрение на саркому матки
Рост миомы в постменопаузе
Быстрый рост в репродуктивном возрасте

Относительные:

Ситуация ⚠️	Почему противопоказание ❓
Единичные субсерозные узлы 0/I типа	Подходят для лапароскопии
Субмукозные узлы (0, I, II тип)	Возможна трансцервикальная миомэктомия
Размер миомы > 20 недель	Повышенный риск осложнений

⚠️ Общесоматические противопоказания:

Острая/хроническая почечная недостаточность
Аллергия на йодсодержащие контрасты

🧬 Этапы действия ЭМА

Стадия 🧬	Биологический процесс 🔬	Продолжительность 🕒
I стадия	Острая ишемия миометрия, инфаркт узлов	1–4 недели
II стадия	Частичное восстановление кровотока, деструкция и фиброз узлов	2–6 месяцев → уменьшение симптомов
III стадия	Полное восстановление кровотока в миометрии, кальциноз/лизис узлов	Длительный исход

🎯 Основные клинические эффекты:
✔ Уменьшение размеров матки
✔ Исчезновение болей, АМК, симптомов компрессии

⚠️ Особенности и риски

“Перед проведением ЭМА пациентки должны быть проинформированы о возможных рисках, особенно при сохранённой фертильности.”

Риск 🧨	Описание 🧾
Снижение овариального резерва	Особенно у женщин старшего репродуктивного возраста
Низкая частота беременности	В сравнении с миомэктомией
Выше риск выкидышей	И других неблагоприятных исходов беременности
Постэмболизационный синдром	Боль, лихорадка, тошнота — в первые сутки

🎯 ЭМА — не рекомендована при желании забеременеть
🎯 Может быть предоперационным этапом или альтернативой радикальной хирургии

🔊 ФУЗ-абляция и другие аспекты лечения миомы матки

🔬 High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU / MRgFUS)

“Фокусированный ультразвук (ФУЗ) — неинвазивный метод, вызывающий термический некроз ткани миомы без повреждения окружающих структур.”

⚙️ Механизм действия

Воздействие 🌀	Описание 🔍
Прямое термическое	Нагрев ткани до 60 °C → дегидратация и денатурация белков
Опосредованное	Нарушение кровотока в опухоли → ишемия
Итог	Коагуляционный некроз узла, остановка роста, снижение симптоматики

🎯 Некроз формируется локально
🎯 Окружающие ткани не повреждаются
🎯 Полный эффект — через 2 недели → зона некроза замещается соединительной тканью

📌 Показания к экстренной госпитализации

“Состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства.”

Ситуация 🚨	Комментарий 🧾
Экспульсия подслизистого узла	Самопроизвольное «рождение» миомы через цервикальный канал
Дегенерация миомы с инфицированием	Признаки острого живота, интоксикация
Аномальные маточные кровотечения (АМК)	Острая кровопотеря, угроза анемии

🎯 Требуется госпитализация и уточнение тактики
🎯 Возможны срочные операции или интервенции

🤰 Миома и бесплодие

“Медикаментозное лечение НЕ рекомендовано как монотерапия при бесплодии.”

🔍 Методы предоперационного обследования:

Гистероскопия
УЗИ матки и придатков
Гистерография

🎯 Оценка локализации узлов критична
🎯 Оптимизация тактики лечения — до оперативного вмешательства

🛠 Выбор хирургического доступа

“Доступ при миомэктомии у женщин с бесплодием выбирается индивидуально.”

Доступ 🏥	Преимущества ✅
Лапароскопия	Минимально инвазивна, возможна ревизия и диагностика спаек
Лапаротомия	При больших, множественных, труднодоступных узлах

“У 30–60% женщин с бесплодием выявляется сопутствующая гинекологическая патология (эндометриоз, спайки).”

🎯 Лапароскопия позволяет одновременно диагностировать и лечить
🎯 Требует квалифицированного хирурга

⚠️ Лейомиосаркома матки

“Редкая, но крайне агрессивная злокачественная опухоль матки.”

Характеристики:

Мезенхимальное происхождение
Цитологическая атипия
Высокий митотический индекс
Очаги некроза

“Диагноз устанавливается только гистологически после операции.”

Риск:

1 из 400 женщин (0,25%), оперированных по поводу миомы

🎯 Наиболее часто выявляется в перименопаузе
🎯 Неблагоприятный прогноз, требует онкологического сопровождения

🧬 Миома матки