🧬 Определение

Малярия — острое протозойное заболевание человека с трансмиссивным механизмом заражения, проявляющееся:

• Симптомами интоксикации
• Циклическими приступами лихорадки и периодами апирексии
• Гепатоспленомегалией (увеличение печени и селезёнки)
• Гемолитической анемией
• Рецидивирующим течением

🎯 Ключевой симптом — цикличность лихорадки

🎯 Передаётся трансмиссивно (через укусы комаров рода Anopheles)

🎯 Протекает с рецидивами, что важно для диагностики и лечения

---

🦠 Этиология

“Малярия” объединяет 4 отдельных протозойных заболевания, вызванных разными видами Plasmodium.

📊 Возбудители и формы малярии

🌍 Эпидемиологические особенности

• P. falciparum:
  • Относится к подроду Laverania
  • 🎯 Наиболее опасен — может протекать злокачественно
  • 🎯 Наиболее распространён — до 90% случаев малярии в мире
  • ⚠️ Может приводить к летальному исходу

---

🌍 Эпидемиология малярии

🧬 Пути передачи инфекции

“Только женские комары рода Anopheles способны передавать малярию.”

🎯 Бесполое размножение (шизогония) — у человека
🎯 Половое размножение (спорогония) — у комара

🔄 Схема развития:

---

🧪 Особенности парентеральной передачи

• 🩸 Возможна при:
  • Гемотрансфузии
  • Нарушениях асептики
  • Совместном использовании шприцев
• 🦠 Источник — донор-паразитоноситель
  (часто с субпатентной паразитемией)
• 📆 Инкубационный период:
  • При малом числе паразитов — до 3 месяцев
  • При массивном заражении — может быть несколько дней
• 🧫 Для диагностики:
  • Паразитологические методы (мазок, толстая капля)
  • Серологические методы (РНИФ, ИФА)

---

🌱 Условия распространения малярии

“Для циркуляции малярии в регионе необходимо сочетание трёх факторов: источник, переносчик, климат.”

📊 Таблица: Условия для распространения

🧊 При температуре <16°C развитие паразита в комаре невозможно
🔥 Оптимум для спорогонии: 25–26°C
⏳ Продолжительность спорогонии:

• P. vivax → 8–9 дней
• P. falciparum → 10–11 дней
  ⚠️ Температура >30°C тормозит спорогонию

---

🌎 Распространение и иммунитет при малярии

🗺️ География и сезонность

“Малярия vivax занимает самый широкий ареал — между 45°N и 40°S (до 60°N и 45°S в разные годы).”

📍 Распределение по видам

⛰️ Высота над уровнем моря

📆 Сезонность

📍 В Московском регионе период передачи vivax — 1,5–2 месяца, до первых заморозков

---

🧬 Восприимчивость и врождённая устойчивость

“Восприимчивость к малярии — всеобщая, но клиническое течение зависит от иммунного статуса.”

🧫 Генетическая защита

⚠️ При G6ФД-дефиците риск острого гемолиза при применении:

• Примахин
• Хинин и др.

---

👶 Устойчивость новорождённых

🎯 Причины относительной устойчивости:

1. Пассивный иммунитет — антитела от матери (IgG)
2. Иммунитет через молоко — поддержание специфической защиты
3. Фетальный гемоглобин — непригоден для паразита

❗ После 3 месяцев жизни:

• Повышается риск заражения P. falciparum
• Замена фетального гемоглобина на обычный
• Введение прикорма с ПАБК (важный фактор для паразита)

---

🛡️ Иммунитет при малярии

“Иммунитет — нестерильный, нестойкий, видо- и штаммоспецифичный.”

🔁 Механизм формирования:

🧪 Иммунитет включает:

• Клеточный (макрофаги, T-клетки)
• Гуморальный (антитела)

🎯 Для поддержания иммунитета — необходима повторная антигенная стимуляция

---

🧠 Патогенез малярии

🔄 Общий цикл развития Plasmodium

“Жизненный цикл всех возбудителей малярии включает двух хозяев:
человека — шизогония (бесполый цикл)
комара Anopheles — спорогония (половой цикл)”

📊 Стадии шизогонии у человека

---

🏥 Экзоэритроцитарная шизогония (ЭЭШ)

“Спорозоиты проникают в печень в течение 15–30 мин после укуса комара.”

🎯 Без разрушения гепатоцитов — спорозоиты внедряются внутрь
🎯 Образуется до 40 000 мерозоитов из одного спорозоита (falciparum)
🎯 После выхода → быстрый переход в эритроциты

⏱ Длительность ЭЭШ

---

💤 Стадия спячки (гипнозоиты)

🎯 Только у P. vivax и P. ovale
🎯 Гипнозоиты — неактивные формы, хранятся месяцы/годы
🎯 Ответственны за:

• Длительный инкубационный период (до 8–12 мес. и более)
• Экзоэритроцитарные рецидивы

---

🧪 Эритроцитарная шизогония (ЭШ)

“Цикличное разрушение эритроцитов → выход мерозоитов в кровь.”

🔄 Стадии:

• Трофозоит — питающаяся клетка
• Шизонт — делящаяся многоядерная форма
• Морула — зрелый комплекс паразитов внутри эритроцита

⏱ Продолжительность ЭШ

🎯 До 40 мерозоитов в 1 эритроците при P. falciparum

---

⚠️ Тяжёлые формы малярии falciparum

🧬 Основные механизмы:

1. Секвестрация: скопление поражённых эритроцитов в капиллярах органов (мозг, почки, печень, кишечник, плацента)
2. Формирование “розеток”: склеивание заражённых и здоровых эритроцитов
3. Нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей
4. Метаболический ацидоз — из-за накопления молочной кислоты
5. Цитокиновый шторм:
   • TNF-α
   • IFN-γ
   • IL-1
   • ⬆️ NO — особенно в сосудах мозга → церебральная малярия 🧠

“NO играет ключевую роль в патогенезе церебральной формы малярии.”

---

⚠️ Гипогликемия при P. falciparum

🎯 Особенно опасна у детей и беременных

---

🧬 Иммунопатология при P. malariae

“Длительная персистенция паразита → иммунное повреждение клубочков.”

🎯 Формирование нефротического синдрома
🎯 Иммунные комплексы с антигенами Plasmodium откладываются на базальной мембране почек

---

🩸 Основные проявления

“Все клинические симптомы малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией.”

🎯 Ключевые симптомы:

• Интоксикация
• Гепатоспленомегалия
• Гемолитическая анемия

🎯 Чем выше уровень паразитемии (паразитов в 1 мкл крови), тем тяжелее течение

📊 Максимальный уровень паразитемии

🆘 При >100 000/мкл (falciparum) — высокий риск фатальных осложнений
→ необходимость парентеральной терапии

---

🤒 Лихорадка и пароксизмы

“Лихорадка при малярии возникает вследствие гемолиза эритроцитов и выхода мерозоитов.”

🧬 Механизмы:

• Разрушение эритроцитов → мерозоиты в плазме
• Активация МФС
• Синтез ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-α и других пирогенов
  → воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе

🔄 Тип лихорадки

---

🫀 Гепатоспленомегалия

🎯 Причины:

• Повышенное кровенаполнение органов
• Отек тканей
• Гиперплазия гистиоцитарной системы печени и селезёнки

---

🧬 Анемия

“Малярия вызывает гемолитическую гипохромную анемию.”

🔍 Механизмы развития:

---

🔄 Гаметоцитогония

“Гаметоцитогония — ответвление от эритроцитарной шизогонии.”

🎯 Часть мерозоитов превращается в гаметоциты (♂ и ♀) — нужны для заражения комара и продолжения цикла

🧬 Особенности по видам

---

🤒 Клиническая картина малярии

🧬 Зависимость клиники от вида возбудителя

“Клиническое течение зависит от вида возбудителя и иммунного статуса больного.”

---

🌡️ Малярийный пароксизм (приступ)

“Основу клиники составляет типичный малярийный пароксизм.”

🔁 Фазы приступа

⏳ Общая длительность — 6–14 часов

📅 Пароксизмы через день при vivax, ovale

---

🦠 Клиника P. vivax и P. ovale

🎯 Продромальный период:

• Познабливание
• Субфебрилитет
• Головная боль, недомогание
  ⏱ За 1–2 дня до приступа, чаще у неиммунных

🎯 Инициальная лихорадка:

• Постоянная, неправильного типа
• 2–6 дней и более
  ⚠️ Может имитировать ОРВИ → ошибки диагностики

📆 Характеристика приступов

• Начало: первая половина дня
• Температура: до 39–41°C
• Период “жара”: до 6 часов
• Пот → сон → краткий период апирексии
• Новый приступ — через день

🎯 На 3–5 день — гепато- и спленомегалия
🎯 На 10–14 день — анемия (умеренная)

📉 Без терапии:

• Приступы длятся 2–3 недели
• Постепенно ослабевают и исчезают

---

🔁 Рецидивы малярии

🎯 При рецидивах:

• Лихорадка развивается на более высоком уровне паразитемии
• Часто — сглаженные симптомы за счёт частичного иммунитета

---

⚠️ Осложнение: разрыв селезёнки

“Редкое, но тяжёлое осложнение при P. vivax — разрыв селезёнки.”

🔪 Требует неотложного хирургического вмешательства

---

📉 Особенности P. ovale

• Протекает легче, чем P. vivax
• Более низкий уровень паразитемии
• Периоды апирексии более выражены

---

🧬 Малярия malariae

🎯 Протекает доброкачественно, но в эндемичных регионах может вызывать нефропатии

---

🔥 Малярия falciparum — Тропическая малярия

“Самая опасная форма. Может привести к смерти уже в первые дни.”

🎯 Опасна злокачественным течением
⚠️ Требует срочной диагностики и лечения

---

🚨 Осложнения тропической малярии

“Осложнения – основная причина летальных исходов при P. falciparum.”

⚠️ Наиболее уязвимы: дети, беременные, неиммунные взрослые

---

🧠 Церебральная малярия

🎯 Наиболее частое осложнение тяжёлого течения малярии falciparum
🎯 Ответственна за 80% летальных исходов
🎯 Возникает в 10% всех случаев

Церебральная форма малярии развивается на 2-й неделе заболевания при отсутствии адекватной терапии. Летальный исход возможен в течение 1–2 суток.

🧩 Стадии малярийной энцефалопатии

🎯 Температура:

• I стадия — интермиттирующая
• II–III стадия — постоянная (до 40–41°C)

На высоте комы: нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, высокая СОЭ

---

🩸 Анемия при малярии

Гемолитическая, гипохромная

🎯 Возникает после первых приступов
🎯 Более выражена при тропической малярии
🎯 Усиливается при дефиците Fe и фолиевой кислоты

---

☠️ Инфекционно-токсический шок (ИТШ)

Осложнение при высокой паразитемии

🎯 Часто сопровождается:

• ДВС-синдромом
• Острой надпочечниковой недостаточностью
• Гиповолемией (жаркий климат)

---

🧬 Острая почечная недостаточность

🎯 Самостоятельная форма злокачественной малярии
🎯 Может сопровождать другие осложнения

---

🧫 Нефротический синдром (malariae)

🎯 Характерен для малярии malariae
🎯 Медленно прогрессирует

Симптомы: отёки, гипертензия, протеинурия, почечная недостаточность

---

🩸 Гемоглобинурийная лихорадка (острый гемолиз)

🎯 Причина: массивный гемолиз из-за:

• Высокой паразитемии
• Назначения хинина, примахина

---

🫁 Отёк лёгких

🎯 Тяжёлое осложнение, частая причина летального исхода
🎯 Возникает из-за:

• Секвестрации эритроцитов в лёгких
• Повышенной проницаемости капилляров
• Избыточного введения жидкости

---

🔁 Рецидивы малярии

🎯 Во время рецидивов:

• Паразитемия ниже
• Симптомы слабее
• Пароксизмы реже

---

📅 Длительность инфекции

---

🔬 Диагностика малярии

🧭 Клинико-анамнестические признаки

🎯 Учитываются:

• Острое начало, интоксикация
• Цикличность лихорадки и периоды апирексии
• Увеличение печени и селезёнки
• Прогрессирующая гемолитическая анемия
• Эпидемиологический анамнез:
  • Пребывание в эндемичной зоне
  • Переливание крови
  • Наркомания 🧪

---

🧪 Лабораторная диагностика

📉 Гемограмма

---

🔍 Микроскопия толстой капли крови

🎯 Обязательна при низкой паразитемии — не менее 100 полей зрения

Определяют наличие плазмодиев и уровень паразитемии в 1 мкл крови

🎯 Зачем важно:

1. Определение степени интенсивности терапии
2. Контроль эффективности лечения

---

🧮 Степени паразитемии

Также можно использовать подсчёт паразитов на 100 лейкоцитов

---

🎨 Микроскопия мазка крови

Определяет вид плазмодия
Окраска: по методу Романовского–Гимзе

🎯 Важный признак тяжёлого течения:

Появление в периферической крови зрелых форм паразитов (амёбовидные трофозоиты, шизонты)

---

🧒 Диагностика у неиммунных лиц и детей

Первые приступы возможны при очень низкой паразитемии

🎯 Рекомендация:

Повторная микроскопия толстой капли через 12 ч, не позднее 24 ч

---

🧪 Вспомогательные методы диагностики

📌 Серологические методы

Используются при отрицательной микроскопии:

• РНИФ
• ИФА
• РНГА

Применимы для донорского скрининга и уточнения диагноза

---

🧬 Иммуноферментные и экспресс-тесты

---

🧪 Общие и дополнительные методы

🎯 Обязательно:

• Общий анализ мочи
• Биохимия крови

🛠️ При необходимости:

• Рентгенография ОГК
• УЗИ брюшной полости
• Другие исследования по показаниям

---

🌍 Смешанные формы малярии

В эндемичных очагах возможно заражение 2–3 видами плазмодиев одновременно:

🎯 Варианты:

• falciparum + vivax
• falciparum + vivax + malariae

---

⚖️ Дифференциальная диагностика малярии

🧩 Общий подход

🎯 Дифференциальный диагноз строится с учётом:

• Остроты клинических проявлений
• Длительности лихорадки
• Гепатоспленомегалии
• Анемии
• Данных эпиданамнеза

---

🤧 Грипп (и ОРВИ)

---

🧫 Брюшной тиф / Паратифы A, B

---

🐄 Бруцеллёз

🎯 Часто путают с затяжной формой малярии

---

🧬 Сепсис

---

🌊 Лептоспироз

---

🦟 Висцеральный лейшманиоз

---

🧬 Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

---

🌍 Вирусные геморрагические лихорадки (тропики)

🎯 Дифференциация в эндемичных регионах:

• Жёлтая лихорадка
• Лихорадка Денге
• Лихорадка Ласса и др.

---

🧠 Дифференциация церебральной формы malaria falciparum

---

💊 Лечение малярии

🏥 Госпитализация

🎯 Обязательна:

• Все случаи в странах с низкой заболеваемостью
• В тропических странах — по показаниям:
  • Тяжёлое / осложнённое течение
  • Беременные
  • Дети

---

⚙️ Подход к терапии

Лечение включает два этапа:

Не существует препаратов, воздействующих на спорозоиты — профилактика заражения невозможна

---

🧬 Механизм действия препаратов

---

💉 Выбор терапии по типу малярии

---

🩺 Купирующая терапия (лёгкие формы)

✅ vivax, ovale, malariae

Препарат: Хлорохин (Chloroquine diphosphate)
📅 Схема приёма:

• 1-й день: 1,0 г → через 6 ч 0,5 г
• 2-й и 3-й день: по 0,5 г ежедневно

---

✅ falciparum (с учётом резистентности)

Возможна терапия азитромицином + клиндамицином

---

⚠️ Особенности лечения

🎯 Если рвота после приёма:

• < 30 мин: повторить полную дозу
• 30–60 мин: повторить половину дозы

🎯 При отсутствии снижения паразитемии через 48 ч → смена схемы терапии

---

📊 Оценка эффективности лечения (ВОЗ, 1996)

---

🧬 Радикальная терапия малярии

Проводится одновременно с купирующей терапией или сразу после неё

🎯 Цели радикальной терапии:

• Профилактика рецидивов (vivax, ovale)
• Прерывание передачи инфекции (falciparum)

---

🌿 Примахин (Primaquine)

Не назначается после Fansidar (из-за действия пириметамина)

🎯 Разрабатывается новый препарат: Tafenoquine — аналог примахина с лучшей переносимостью

---

🚑 Лечение тяжёлой малярии falciparum

👩‍⚕️ Проводится в условиях реанимации / ОИТР

💉 Парентеральные препараты

---

⚙️ Патогенетическая терапия

🎯 Назначается по показаниям и включает:

• Дезинтоксикация
• Коррекция ацидоза, гипогликемии
• Мочегонные, антигистаминные, ГКС, витамины
• Сердечно-сосудистые препараты
• Перитонеальный диализ (при анурии)
• Переливание эритроцитов (при гемолизе)

---

📋 Выписка и диспансерное наблюдение

🎯 Условие выписки:

Завершён курс лечения + 2–3 отрицательных анализа (толстая капля)

📅 Диспансеризация

---

🛡️ Профилактика малярии

🏡 В очаге

🎯 Направлена на:

• Выявление и лечение больных и паразитоносителей
• Борьбу с комарами (переносчиками)

На данный момент вакцины с доказанной эффективностью — нет ❌💉

---

🌍 Индивидуальная профилактика

📌 Защита от укусов:

• Репелленты, москитные сетки, закрытая одежда 🦟🚫
• Избегать вечерне-ночного времени на открытом воздухе

💊 Медикаментозная профилактика:

Выбор схемы — только врач-инфекционист, с учётом эпид. обстановки и противопоказаний

⚠️ Беременным (неиммунным) и детям младшего возраста — ❌ не рекомендуется посещать эндемичные зоны

---

📊 График: Лечение и профилактика малярии