🔹 Общие представления о ХСН
📖 Определение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — синдром, возникающий вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и характеризующийся снижением способности сердца к наполнению или опорожнению из-за повреждения миокарда и дисбаланса между вазоконстрикторными и вазодилатирующими нейрогормональными системами.
💢 Основные клинические проявления
- Одышка (усиливается при нагрузке, уменьшается в вертикальном положении — ортопноэ).
- Сердцебиение.
- Повышенная утомляемость.
- Ограничение физической активности, связанное с неадекватной перфузией органов и тканей.
📌 Для ХСН характерно:
- Прогрессирующее течение (в течение 1–5 лет).
- Постепенное снижение эффективности терапии.
📊 Эпидемиология
| Возраст | Распространённость ХСН |
|---|
| До 50 лет | ~ 1% |
| Старше 65 лет | 6–8% |
| К 80 годам | до 10% |
⚙️ Этиология и патогенез
🔍 Основные причины
| Причина | Особенности / Комментарии |
|---|
| ИБС | 43,2% у мужчин, 24,8% у женщин |
| АГ | 24,8% у мужчин, 43,2% у женщин |
| Кардиомиопатии | Дилатационная, гипертрофическая, алкогольная, вирусная, диабетическая, амилоидоз, саркоидоз, эндокринные формы |
| Пороки сердца | Врожденные и приобретенные |
| Заболевания перикарда | Сдавливающие, экссудативные |
| Длительные тахиаритмии | Снижают эффективность насосной функции |
🧠 Патогенез (нейрогормональная активация)
↓ Ударного объёма → активация:
- Симпато-адреналовой системы (СНС) → ↑ норадреналина, адреналина
- РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) → ↑ ангиотензина II, альдостерона
⚡️ Порочный круг:
Избыточная активация нейрогормонов → гипертрофия миокарда → энергетическое истощение → апоптоз кардиомиоцитов → ↓ насосной функции.
💧 Проявления задержки жидкости
| Локализация | Проявление |
|---|
| Подкожная клетчатка | Отеки |
| Плевральная полость | Гидроторакс |
| Брюшная полость | Асцит |
| Строма лёгких | Интерстициальный отёк лёгких |
⚖️ Основные регуляторные системы
flowchart LR
A["Снижение сердечного выброса"] -->|"Активация"| B["Симпато-адреналовая система (СНС)"]
A -->|"Активация"| C["РААС"]
C -->|"↑ Ангиотензин II и альдостерон"| D["Задержка Na⁺ и воды"]
D -->|"Перегрузка объемом"| E["Отеки, асцит, гидроторакс"]
B -->|"↑ Адреналин, ↑ Норадреналин"| F["Тахикардия, вазоконстрикция"]
F -->|"↑ Нагрузка на сердце"| A
E -->|"↑ Давление наполнения"| A
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef system fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef consequence fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef feedback fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-style:italic;
class A main;
class B,C system;
class D,E consequence;
class F feedback;
🌀 Дисбаланс между СНС, РААС и натрийуретическими пептидами (НУП) — ключевой механизм прогрессирования ХСН.
🫀 Классификация по фракции выброса
| Тип ХСН | Фракция выброса (ФВ ЛЖ) | Характеристика |
|---|
| Систолическая ХСН | ↓ ФВ | Снижение насосной функции сердца |
| Диастолическая ХСН | >50% | Нарушение расслабления ЛЖ при нормальной сократимости |
🩺 В РФ около 56,8% пациентов имеют сохранённую сократимость миокарда.
💡 Меры при ХСН с сохранённой ФВ
- Контроль АД
- Коррекция диастолических нарушений
- Контроль ишемии миокарда
- Контроль гликемии
- Нормализация массы тела
- Дозированные физические нагрузки
⚖️ Функциональная классификация ХСН (NYHA)
| ФК | Характеристика | Физическая активность |
|---|
| I | Симптомы отсутствуют | Без ограничений |
| II | Симптомы при привычной активности | Незначительное ограничение |
| III | Симптомы при небольшой активности | Заметное ограничение |
| IV | Симптомы даже в покое | Любая активность невозможна |
📌 ФК может быстро меняться при лечении!
🧩 Диагностика
Обязательные критерии:
- Симптомы СН (в покое или при нагрузке).
- Объективные признаки дисфункции сердца.
| Этап | Методы | Цель |
|---|
| I этап | ЭКГ, рентген ОГК, натрийуретический пептид (BNP) | Первичная оценка |
| II этап | ЭхоКГ, МРТ, радионуклидная вентрикулография | Оценка ФВ ЛЖ и структур |
| Тест толерантности | 6-минутная ходьба | <300 м — неблагоприятный прогноз |
💊 Клинико-фармакологические подходы к лечению
🎯 Цели лечения:
- Улучшить качество жизни и прогноз
- Снизить смертность и госпитализации
- Замедлить прогрессирование ХСН
- Снизить функциональный класс (ФК)
🧠 Профилактика
Вторичная профилактика:
Пациентам со снижением насосной функции, но без симптомов — назначают ИАПФ и БАБ.
💊 Категории лекарственных средств
| Категория | Примеры | Уровень доказательности | Влияние |
|---|
| Основные | ИАПФ, БРА, БАБ, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, ω-3-ПНЖК | A | Улучшают прогноз и выживаемость |
| Дополнительные | Статины (при ИБС), антикоагулянты | B | Требуют уточнения эффективности |
| Вспомогательные | ПВД, БМКК, антиаритмики, АСК, инотропы | C | Не влияют на прогноз напрямую |
⚕️ Выбор терапии по функциональному классу
| ФК | Основные препараты |
|---|
| I ФК | ИАПФ или БРА + БАБ |
| II–III ФК | ИАПФ/БРА + БАБ + диуретики + дигоксин (≤0,25 мг/сут) |
| III–IV ФК | Диуретики + ИАПФ/БРА + дигоксин + спиронолактон + БАБ + ω-3-ПНЖК (1 г/сут) |
🧂 Дополнительные мероприятия
🥗 Диета
- Ограничение соли: до 1,5–3 г/сут
- Жидкость: ≥1,5 л/сут
🚶♂️ Физическая реабилитация
- Ходьба 5× в неделю по 20–30 минут
⚡ Фаза декомпенсации
| Ситуация | Тактика |
|---|
| Декомпенсация | В/в петлевые диуретики |
| Снижение АД | Инотропы (допамин) |
| БАБ | ❌ Отменить временно |
| Отёк лёгких | Кислород + фуросемид + морфин + нитроглицерин, при гипотензии — допамин |
✅ Оценка эффективности и безопасности
| Показатель | Критерий |
|---|
| Эффективность | ↑ ФВ, ↓ ФК, ↑ толерантности, стабильная масса тела, ↓ BNP |
| Безопасность | Постепенное титрование доз (особенно для ИАПФ, БАБ) |
💊 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в лечении ХСН
🔹 Общая характеристика
ИАПФ — это ключевая группа препаратов при терапии всех стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Основное их значение обусловлено подавлением активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — центрального механизма патогенеза синдрома.
⚙️ Фармакодинамика и эффекты
| Эффект | Механизм действия | Клиническое значение |
|---|
| 🧠 Торможение РААС и СНС | ↓ активности ангиотензин-превращающего фермента | Снижение вазоконстрикции и симпатического тонуса |
| 💧 Снижение пост- и преднагрузки | ↓ ангиотензина II и альдостерона → ↓ сосудистого сопротивления, ↓ задержки натрия | Уменьшение давления наполнения ЛЖ |
| ❤️ Улучшение сократимости | Нормализация диастолической и систолической функций | Повышение насосной эффективности сердца |
| 🔄 Противоремоделирующий эффект | ↓ гипертрофии миокарда и апоптоза кардиомиоцитов | Возможна обратная регрессия ремоделирования |
| ☀️ Клинический результат | ↓ смертности, ↑ качества жизни, ↓ одышки и усталости | Доказанная эффективность на прогноз |
🧬 Схема действия ИАПФ
graph TD
A["ИАПФ"] -->|"Блокада"| B["Ангиотензин-превращающего фермента"]
B -->|"↓ Образования ангиотензина II"| C["Снижение вазоконстрикции"]
B -->|"↓ Альдостерона"| D["Меньше задержки Na⁺ и воды"]
C -->|"↓ Постнагрузки"| E["Снижение давления в большом круге"]
D -->|"↓ Преднагрузки"| F["Снижение давления наполнения ЛЖ"]
E -->|"↓ Перегрузки сердца"| G["Улучшение насосной функции"]
F -->|"↓ Отеков, ↓ застойных явлений"| G
G -->|"Препятствие ремоделированию"| H["Регресс гипертрофии миокарда"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef block fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef effect fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef result fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A main;
class B block;
class C,D,E,F effect;
class G,H result;
💡 Особенности применения
📋 Рекомендации
- Показаны всем больным ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.
- Используются на всех этапах лечения как базисная терапия.
🚀 Начало терапии
- Начинать с низких доз, постепенно увеличивая (титрование).
- Первый приём — предпочтительно вечером.
- За 24 часа до начала — отменить диуретики, чтобы избежать резкого снижения АД.
🩺 Контроль терапии
| Параметр | Когда проверять | Цель |
|---|
| Артериальное давление | Через 1–2 недели после повышения дозы | Избежать гипотензии |
| Креатинин и калий | Через 1–2 недели, затем каждые 3–6 мес | Контроль функции почек и электролитов |
⚠️ Прекращение терапии
- При ухудшении функции почек (рост креатинина, гиперкалиемия).
🚫 Нежелательные комбинации
| Комбинация | Причина |
|---|
| ИАПФ + калийсберегающие диуретики | Риск гиперкалиемии |
| ИАПФ + НПВС | Снижение антигипертензивного эффекта, нефротоксичность |
🤝 Комбинации
- ИАПФ + БРА — только при невозможности применения антагонистов альдостерона.
💚 Сердечные гликозиды в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН)
🔹 Общие сведения
Сердечные гликозиды (СГ) — это препараты, повышающие сократительную способность миокарда.
Основной представитель — дигоксин, который остаётся наиболее широко применяемым средством при ХСН, особенно при мерцательной аритмии (МА).
⚗️ Фармакокинетика и назначение
| Показатель | Характеристика |
|---|
| 💊 Биодоступность | 50–90% |
| ⏳ Период полувыведения (T₁/₂) | >1,5 суток |
| 🚽 Выведение | ~80% почками в неизменённом виде |
| 🧪 Контроль | Концентрация в плазме ≤ 2 нг/мл |
| ⏱ Частота контроля | Каждые 2–3 месяца |
⚠️ Важно:
Из-за узкого терапевтического диапазона — регулярный мониторинг уровня дигоксина в крови обязателен.
🫀 Применение дигоксина
💫 При мерцательной аритмии (МА)
- Препарат первой линии для контроля частоты сердечных сокращений.
💓 При синусовом ритме
- По данным исследования DIG (1997):
- Дигоксин 0,125–0,25 мг/сут
- Не увеличивает продолжительность жизни,
- Но повышает качество жизни и снижает число госпитализаций.
⚠️ Осторожность при назначении
- При синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН:
требуется контроль концентрации и клинической динамики.
- Исследования показали повышение смертности у пациентов с МА без ХСН, получавших дигоксин.
🧬 Схема действия дигоксина
graph TD
A["Дигоксин"] -->|"Ингибиция"| B["Na⁺/K⁺-АТФазы в кардиомиоцитах"]
B -->|"↑ Внутриклеточного Na⁺"| C["Активация Na⁺/Ca²⁺ обменника"]
C -->|"↑ Внутриклеточного Ca²⁺"| D["Усиление сокращения миокарда"]
D -->|"↑ Систолическая функция"| E["↑ Сердечный выброс"]
E -->|"↓ Венозного застоя и одышки"| F["Улучшение симптомов ХСН"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef block fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef effect fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef result fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A main;
class B,C block;
class D,E,F effect;
🩸 Профилактика тромбоэмболических осложнений (ПТЭО)
Риск тромбоэмболий при ХСН повышается при:
- Недостаточности митрального клапана
- Дилатации предсердия
- Особенно при мерцательной аритмии (МА)
💉 Назначение антикоагулянтов
| Средство | Показания | Контроль |
|---|
| Варфарин (непрямой антикоагулянт) | - МА
- Недостаточность митрального клапана
- Возраст >65 лет
- Признаки тромбообразования в полостях сердца
| МНО (международное нормализованное отношение) |
📏 Целевой диапазон МНО: 2,0–3,0
🔥 Дигоксин — не препарат, продлевающий жизнь, но средство, улучшающее качество жизни и уменьшающее симптоматику при ХСН.
💙 Бета-адреноблокаторы (БАБ) в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН)
🔹 Общие сведения
Бета-адреноблокаторы (БАБ) — одни из самых эффективных средств для длительной терапии ХСН.
Они улучшают прогноз, снижают смертность и уменьшают количество госпитализаций у больных всех функциональных классов (ФК II–IV).
⚙️ Эффективность и механизмы действия
| Показатель | Эффект / Данные |
|---|
| 💀 Снижение смертности | на 30–35% |
| 🏥 Снижение госпитализаций | на 25–30% |
| 📚 Клинические исследования | CIBIS-II (бисопролол), MERIT-HF (метопролол CR/XL), COPERNICUS (карведилол) — доказали ↓ риска смерти ≈ 34–35% |
| ⚙️ Механизмы действия | - Защита миокарда от токсического действия катехоламинов
- Снижение гипертрофии и ремоделирования
- ↑ чувствительности β-рецепторов (up-regulation)
- Модуляция РААС
|
| 💓 *ХСН с сохранённой ФВ Л | Снижение смертности на 7–19% (по данным мета-анав) |
🧬 Схема действия БАБ
graph LR
A["Бета-адреноблокаторы (БАБ)"] -->|"Блокада β₁, β₂-рецепторов"| B["↓ Влияние катехоламинов (НА, А)"]
B -->|"↓ ЧСС, ↓ сократимость (остро)"| C["↓ Потребность миокарда в O₂"]
B -->|"Защита от хронической стимуляции"| D["↓ Ремоделирование миокарда"]
D -->|"↑ Эффективность сокращения (долгосрочно)"| E["↑ ФВ ЛЖ, ↑ сердечный выброс"]
E -->|"↓ Симптомов и смертности"| F["↑ Прогноз и качество жизни"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef block fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef effect fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef result fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A main;
class B block;
class C,D,E effect;
class F result;
🩺 Особенности назначения
📋 Показания
- Применяются во всех случаях ХСН (ФК II–IV)
- Назначаются в комбинации с ИАПФ и диуретиками
⚖️ Правила титрования
- Дозу повышают постепенно, с интервалом 1–2 недели.
- Титрование позволяет избежать:
- Брадикардии
- Гипотензии
- Ухудшения симптомов на старте терапии
⚠️ Противопоказания
| Абсолютные | Относительные |
|---|
| Бронхиальная астма | ХОБЛ (предпочтительно бисопролол в малых дозах) |
| Выраженная брадикардия | Нарушения проводимости (AV-блокада II–III) |
| Артериальная гипотензия | Сахарный диабет (контроль гликемии) |
| Острая СН или декомпенсация ХСН | — |
💡 При острой декомпенсации БАБ временно противопоказаны, т.к. снижают сократимость сердца.
💊 Препараты выбора
| Препарат | Особенности | Применение |
|---|
| Карведилол | α₁-, β₁-, β₂-блокатор.
Доказан эффект при IV ФК.
Возможна ортостатическая гипотензия. | 2 раза в сутки |
| Бисопролол | Селективный β₁-блокатор | 1 раз в сутки |
| Метопролола сукцинат (CR/XL) | Продлённое высвобождение. | 1 раз в сутки утром |
💡 Ивабрадин (при ЧСС > 70 уд/мин)
| Показание | Условие |
|---|
| 💓 Синусовый ритм | ФВ ЛЖ < 35%, ЧСС > 70/мин |
| 💊 Приём БАБ, ИАПФ/БРА/АМКР в оптимальных дозах | Если сохраняется тахикардия |
| 🚫 Альтернатива БАБ | При их непереносимости |
🎯 Цель — снижение риска госпитализаций и улучшение симптомов.
📈 Резюме по БАБ
| Параметр | Эффект |
|---|
| 🔬 Прогноз | Улучшение, ↓ смертности |
| 🏥 Госпитализации | ↓ на 25–30% |
| ❤️ Функция сердца | ↑ ФВ, ↓ ремоделирования |
| 💊 Совместимость | Оптимально с ИАПФ, диуретиками |
| ⏱ Начало действия | Через 1–2 недели (постепенно) |
🔥 БАБ — препараты, доказавшие способность не только облегчать симптомы ХСН, но и реально продлевать жизнь пациентам.
💧 Диуретики в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН)
🔹 Общая характеристика
Диуретики — важнейший компонент комплексной терапии ХСН.
Они быстро устраняют одышку, уменьшают отёки и снижают давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), тем самым облегчая симптомы застоя.
⚕️ Применение и типы диуретиков
| Параметр | Описание |
|---|
| 💊 Показания | Все больные с симптомами ХСН, связанными с задержкой Na⁺ и воды |
| 🧩 Роль в терапии | Только в сочетании с ИАПФ; монотерапия противопоказана, т.к. активирует РААС |
| 🧪 Типы | - Петлевые: фуросемид, торасемид
- Тиазидные: гидрохлортиазид
|
⚗️ Особенности отдельных препаратов
🔹 Торасемид
| Характеристика | Описание |
|---|
| 💊 Класс | Петлевой диуретик |
| ⚙️ Особенности | ↑ биодоступность и длительность действия, чем у фуросемида |
| 🧠 Дополнительные эффекты | Не активирует РААС, обладает антиангиотензиновым и антиальдостероновым действием |
| 🏆 Значение | Препарат первого выбора |
| 📊 Исследование | TORIC — показано снижение сердечной смертности |
🔹 Тиазидные диуретики
| Препарат | Особенности применения |
|---|
| Гидрохлортиазид | Неэффективен при СКФ <30 мл/мин, кроме комбинации с петлевыми диуретиками |
🧬 Схема действия диуретиков при ХСН
graph LR
A["Диуретики"] -->|"↑ Выведение Na⁺ и воды"| B["↓ ОЦК и давление наполнения ЛЖ"]
B -->|"↓ Венозного застоя"| C["↓ Одышка, ↓ отеки"]
B -->|"↓ Преднагрузки"| D["Снижение давления в малом круге"]
C -->|"Улучшение симптомов ХСН"| E["↑ Толерантность к нагрузке"]
A -->|"↓ Объема плазмы → активация РААС"| F["Необходимость комбинирования с ИАПФ"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef block fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef effect fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef warn fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A main;
class B,C,D,E effect;
class F warn;
🩸 Антагонисты альдостерона
(Калийсберегающие диуретики)
🔬 Препараты
- Спиронолактон
- Эплеренон (селективный антагонист рецепторов альдостерона)
⚙️ Механизм действия
- Блокируют эффекты альдостерона:
- ↓ ремоделирования ЛЖ
- ↓ фиброза сосудов
- ↑ выживаемости (снижение летальности на 25%)
💡 Рекомендации
| Условия | Рекомендация |
|---|
| Симптомная ХСН (II–IV ФК) | Назначение антагонистов альдостерона |
| ФВ ЛЖ < 35% | Класс I, уровень доказательности А |
⚠️ Нежелательные реакции
| Препарат | Особенность / Побочный эффект |
|---|
| Спиронолактон | Гинекомастия (10–25%), из-за сродства к андрогеновым и прогестероновым рецепторам |
| Эплеренон | Меньший риск эндокринных НЛР |
| Оба препарата | Риск гиперкалиемии, особенно при снижении функции почек |
🩺 Требуется регулярный контроль калия и креатинина!
⚠️ Резистентность к диуретикам
🔍 Причины
- Прогрессирование ХСН
- Почечная недостаточность
- Активация РААС (вторичный гиперальдостеронизм)
- Гипонатриемия
💊 Методы преодоления
| Метод | Цель |
|---|
| В/в введение больших доз диуретиков | Увеличение диуреза |
| Комбинация петлевых + тиазидных | Преодоление толерантности |
| Добавление антагонистов альдостерона | Подавление вторичного гиперальдостеронизма |
| Повышение СКФ (альбумин, инотропы) | Оптимизация почечного клиренса |
| Контроль АД и электролитов | Предотвращение осложнений |
🔥 Диуретики быстро облегчают симптомы, но требуют грамотной комбинации с ИАПФ и строгого контроля, чтобы не активировать патологические компенсаторные механизмы РААС.
💊 Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при хронической сердечной недостаточности (ХСН)
🔹 Общая характеристика
БРА (сартаны) — одна из семи основных групп лекарственных средств для терапии ХСН.
Обладают уровнем доказательности А и являются альтернативой ИАПФ при их непереносимости, а также могут использоваться в комбинации при недостаточной эффективности терапии.
⚙️ Применение и эффективность
| Параметр | Характеристика |
|---|
| 💊 Место в терапии | Средства первой линии для блокады РААС при непереносимости ИАПФ |
| 🧩 Комбинации | Возможны в сочетании с ИАПФ, если эффект последних недостаточен |
| ⚙️ Механизм действия | Блокада рецепторов ангиотензина II (AT₁) → ↓ вазоконстрикции, ↓ секреции альдостерона, ↓ ремоделирования миокарда |
| 💡 Эффект | Схож с ИАПФ: ↓ постнагрузки, ↓ давления наполнения ЛЖ, ↓ смертности |
🔬 Клиническая эффективность БРА
| Препарат | Уровень доказательности | Основные результаты |
|---|
| Кандесартан | A | Эффект сравним с ИАПФ, ↓ риск смерти |
| Валсартан | B | ↓ общей смертности у больных, не принимающих ИАПФ |
| Лозартан | B | ↓ риска смерти и госпитализаций, профилактика развития ХСН |
| Ирбесартан, Телмисартан | — | Не продемонстрировали снижение риска ХСН |
🧬 Схема действия БРА при ХСН
graph LR
A["Ангиотензин II"] -->|"Действие на рецепторы AT₁"| B["Вазоконстрикция, ↑ альдостерон, ремоделирование"]
C["БРА (Сартаны)"] -->|"Блокада рецепторов AT₁"| D["↓ Вазоконстрикции и секреции альдостерона"]
D -->|"↓ Пост- и преднагрузки"| E["Снижение давления наполнения ЛЖ"]
E -->|"↓ Застойных явлений"| F["Улучшение симптомов и ↓ смертности"]
C -->|"Профилактика ремоделирования"| G["↑ Функции миокарда"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef block fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef effect fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef result fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A,B block;
class C main;
class D,E,F,G effect;
🔹 Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ)
⚗️ Пример: Сакубитрил/Валсартан (LCZ696)
| Параметр | Описание |
|---|
| ⚙️ Механизм действия | Комбинированное действие:
— Сакубитрил → ингибирует неприлизин → ↑ натрийуретических пептидов (НУП)
— Валсартан → блокирует РААС |
| 💡 Эффект | Усиление вазодилатации, диуреза и анбротических эффектов; ↓ постнагрузки |
| 📊 Исследование PARADIGM-HF | АРНИ > Эналаприла: ↓ риска СС-смерти и госпитализаций (ОШ = 0.80), эффект заметен уже через 30 дней |
| 📘 Рекомендации ESC (2016) | При ФВ ≤ 35% и сохраняющихся симптомах — заменить ИАПФ на АРНИ |
🫀 Дополнительные аспекты фармакотерапии при ХСН
🧴 Статины
| Параметр | Описание |
|---|
| 📚 Категория | Дополнительные средства (Уровень B) |
| 💊 Показания | Больные с ишемической этиологией ХСН |
| 💡 Механизм | Улучшение эндотелиальной функции, ↓ воспаления |
| ⚠️ Результаты исследований | CORONA, GISSI-HF — не выявлено значимого снижения смертности или частоты СС событий |
🐟 Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3-ПНЖК)
| Параметр | Описание |
|---|
| 🧾 Категория | Основные средства (Уровень A) |
| 💊 Рекомендации | Всем больным ХСН в дозе 1 г/сут (в дополнение к терапии) |
| 📉 Прогноз | Мета-анализы — незначительное влияние на общую смертность и СС-риски |
⚡ Вспомогательные и метаболические средства
| Средство | Применение | Примечание |
|---|
| Периферические вазодилататоры (ПВД) | При стенокардии у больных ХСН | Только при сопутствующей ИБС |
| Коэнзим Q10 | Метаболическая терапия. В исследовании Q-SYMBIO — ↓ общей смертности (17% → 9%) | Перспективное дополнение |
| Ингибитор растворимой гуанилциклазы — Верицигуат | Новый подход к терапии СН | Улучшает прогноз у пациентов с резистентной ХСН |
🧩 Схема взаимодействия основных направлений терапии ХСН
graph TD
A["Активация РААС"] -->|"Блокада ИАПФ / БРА / АРНИ"| B["↓ Ангиотензин II, ↓ альдостерон"]
A -->|"↑ Ремоделирование"| C["Снижение при терапии БАБ и АМКР"]
B -->|"↓ Задержки Na⁺ и воды"| D["Диуретики, Торасемид"]
C -->|"↑ Энергетического метаболизма"| E["Коэнзим Q10, ω-3-ПНЖК"]
E -->|"↑ Качества жизни, ↓ смертности"| F["Улучшение прогноза"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef system fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef drug fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef result fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A main;
class B,C system;
class D,E drug;
class F result;
🔥 БРА и АРНИ — стратегическое направление современной терапии ХСН, доказавшее улучшение выживаемости, особенно у пациентов, непереносимых к ИАПФ или сохраняющих симптомы несмотря на стандартное лечение.
Схема
graph TD
%% === ОСНОВНОЙ ПАТОГЕНЕЗ ===
A["Хроническая сердечная недостаточность"] -->|"↓ Сердечный выброс"| B["Активация РААС"]
A -->|"↓ Сердечный выброс"| C["Активация симпато-адреналовой системы (САС)"]
A -->|"↑ Венозный застой"| D["Задержка Na⁺ и воды (отеки, асцит, одышка)"]
A -->|"↑ Ремоделирование миокарда"| E["Гипертрофия, фиброз, апоптоз кардиомиоцитов"]
%% === ИАПФ / БРА / АРНИ ===
B -->|"ИАПФ: ↓ ангиотензин II, ↓ альдостерон"| F["↓ Вазоконстрикции и преднагрузки"]
B -->|"БРА: блокада рецепторов AT₁"| G["↓ Вазоконстрикции, ↓ секреции альдостерона"]
B -->|"АРНИ: неприлизин + блокада РААС"| H["↑ Натрийуретические пептиды → ↑ диурез, ↓ постнагрузка"]
%% === БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ===
C -->|"БАБ: блокада β₁-рецепторов"| I["↓ ЧСС, ↓ токсического действия катехоламинов"]
I -->|"Долгосрочно"| J["↑ Чувствительность β-рецепторов, ↓ ремоделирование"]
%% === ДИУРЕТИКИ ===
D -->|"Петлевые / тиазидные диуретики"| K["↑ Выведение Na⁺ и воды → ↓ давления наполнения ЛЖ"]
K -->|"↓ Симптомов застоя"| L["Уменьшение одышки, отёков"]
%% === АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА ===
B -->|"Спиронолактон / Эплеренон"| M["↓ Ремоделирования ЛЖ, ↓ фиброза сосудов"]
M -->|"↑ Выживаемости"| N["↓ Летальности на 25%"]
%% === СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ ===
A -->|"Дигоксин"| O["↑ Внутриклеточного Ca²⁺ → ↑ силы сокращений"]
O -->|"↑ Сердечного выброса"| P["Снижение симптомов при МА и ХСН"]
%% === ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ===
A -->|"ω-3-ПНЖК"| Q["Улучшение энергетического метаболизма миокарда"]
A -->|"Статины (при ИБС)"| R["Стабилизация эндотелия, ↓ воспаления"]
A -->|"Коэнзим Q10"| S["↑ Энергетический обмен, ↓ смертности (Q-SYMBIO)"]
A -->|"Верицигуат"| T["Активация гуанилциклазы → вазодилатация и ↓ постнагрузка"]
%% === РЕЗУЛЬТАТЫ ===
F & G & H & J & L & N & P & Q & R & S & T --> U["🫀 Итог: ↓ Симптомов, ↓ госпитализаций, ↑ ФВ, ↑ продолжительности жизни"]
%% === СТИЛИ ===
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef patho fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
classDef drug fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef effect fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b,font-weight:bold;
classDef result fill:#fef9c3,stroke:#854d0e,stroke-width:3px,color:#451a03,font-weight:bold;
class A main;
class B,C,D,E patho;
class F,G,H,I,J,K,L,M,N,O,P,Q,R,S,T drug;
class U result;