🔍 Определение

Иерсиниозы — это сапрозооантропонозные инфекции, вызываемые Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica 🦠.

Иерсиниозы — инфекции с алиментарным путём передачи, поражающие ЖКТ и лимфатическую систему, способные к генерализации и хронизации с развитием иммунопатологических реакций.

⚙️ Этиология и патогенез

🤒 Клинические проявления

🎯 Многообразие симптомов — заболевания могут проявляться в различных сочетаниях:

• Интоксикационный синдром — общее недомогание, лихорадка 🌡️
• Диспепсический синдром — тошнота, рвота, боли в животе 🍽️
• Лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов 🤒
• Артралгии — боли в суставах 🦴
• Экзантема — кожные высыпания 🌺
• Органные поражения — вовлечение различных внутренних органов 🫀🧠

🦠 Этиология иерсиниозов

🧬 Характеристика возбудителей

🎯 Сапрофитное существование сохраняется, обитают в почве, воде, продуктах, животных 🐭🍎

🧫 Антигены и серотипы

📊 Серогруппы и биогруппы

🎯 В Европе и России: O:3, O:9, O:8, O:5,27
🎯 В Северной Америке: биовар 1b

🧫 Факторы патогенности

Патогенность зависит от температуры, контролируется хромосомами и плазмидами 🧬

📌 Условия вне организма:

• Рост в S-форме, подвижны, продуцируют:
  • Инвазины
  • AiL, MyfA
  • Жгутики — преодоление эпителия кишечника 🌀

📌 В организме:

• Рост в R-форме, неподвижны, снижена вирулентность
• Образуют Yop-белки (плазмида pYV, 45–48 md):
  • Yop1 — адгезия и инвазия через M-клетки
• У Y. pseudotuberculosis 1 серовариант содержит доп. плазмиду pVM (82 md)

🛡️ Иммунная защита и устойчивость:

🎯 Важен при:

• Хранении донорской крови (рост до 5×10⁶ в 1 мл за 3 недели)
• Заболеваниях с избыточным железом: гемохроматоз, талассемия, цирроз, анемии

☣️ Токсины

🧬 Молекулярная мимикрия

“Иерсинии могут иметь антигены, сходные с HLA–B27 хозяина — это затрудняет иммунный ответ и способствует хронизации.”

🧬 Общие антигены

• Общие детерминанты с:
  • Энтеробактериями
  • Бруцеллами

🎯 Это затрудняет диагностику и может приводить к перекрёстным реакциям 🔄

🌍 Эпидемиология иерсиниозов

🧪 Источник инфекции

“Низкая температура способствует не только выживанию, но и росту вирулентности иерсиний.”

🎯 Заражение напрямую от животного маловероятно — доза возбудителя слишком мала.

🍎 Пути заражения

✅ Основной механизм — фекально-оральный, преимущественно алиментарный (через пищу и воду).

🔥 Устойчивость иерсиний

🧪 Специфические случаи

“Зимой и весной заболеваемость возрастает из-за употребления овощей из овощехранилищ.”

🩸 Парентеральный путь передачи:

• Возможен при переливании заражённой донорской крови, хранившейся при низких температурах.
• Доноры могут быть бессимптомными носителями.

👶 Уязвимые группы

🧑‍🤝‍🧑 Характер заболеваемости

• Спорадический — единичные случаи 🧍
• Групповой — вспышки в коллективах с общим питанием (детсады, лагеря, больницы) 🏫🏥

🎯 Подъём заболеваемости: зима — весна ❄️🌱

🧬 Патогенез и патоморфология иерсиниозов

⚙️ Основные механизмы заражения

“Средняя заражающая доза составляет от 10⁶ до 10⁹ микробных клеток.”

📈 Этапы патогенеза при алиментарном заражении:

🧷 1. Преодоление барьеров ЖКТ

• 🎯 Гидрофобность, ферменты (уреаза, нейроминидаза, гиалуронидаза)
• 🎯 Муколитические свойства
• 🎯 Жгутики, адгезины, инвазины — активируются при низкой температуре окружающей среды ❄️
• Y. pseudotuberculosis серотипа 1 — возможна ранняя инвазия на уровне лимфоглоточного кольца → первично-генерализованная форма 🧠

🔁 2. Адаптация к организму

• Синтез факторов патогенности, кодируемых плазмидой вирулентности
• Колонизация кишечника:
  • Нисходящий отдел тонкого
  • Восходящий отдел толстого кишечника ➡️ входные ворота инфекции

💦 3. Энтеротоксигенность

• Развитие секреторного компонента диареи 💩
• Участвуют энтеротоксины Yst (особенно у Y. enterocolitica)

🧫 4. Инвазия эпителия → лимфоидные образования

• 🎯 Транслокация через М-клетки
• 🎯 Взаимодействие с фагоцитами — завершённый и незавершённый фагоцитоз 🛡️
• 🎯 Выделение ЛПС → воспалительные медиаторы →:
  • Локальное действие → экссудативная диарея
  • Системное действие → интоксикация, лихорадка

📌 Гибель клеток от медиаторов и токсинов обуславливает гастроэнтероколитический вариант заболевания.

🦠 5. Распространение в лимфатической системе

🌡️ 6. Генерализация

• 🎯 При несостоятельности лимфатического барьера:
  • Диссеминация в органы МФС
  • Бактериемия, токсинемия → генерализованная форма
• В иммуносупрессированных:
  • Септическое течение 🧬

🛡️ 7. Выздоровление (реконвалесценция)

• Активация гуморального и клеточного иммунитета
• Повышение:
  • Опсонизации
  • Завершённого фагоцитоза
• → Клиренс возбудителя 🚫

🔁 8. Иммунопатология и хронизация

• 🎯 Общность антигенов и HLA–B27 может привести к:
  • Сенсибилизации организма
  • Иммунопатологическим реакциям:
    • Поражение кожи, синовиальных оболочек, слизистых
• 🎯 Персистенция в органах СМФ → вторично-очаговые формы, рецидивы, хроническое течение 🕰️

🧠 Схема патогенеза иерсиниозов

🔬 Патоморфология иерсиниозов

🧠 Основные изменения

“Типичные патоморфологические изменения при иерсиниозах локализуются преимущественно в органах брюшной полости.”

🦠 Кишечные изменения

🧬 Лимфоузлы

🌡️ При генерализованных/септических формах:

• Гепатоспленомегалия — увеличение печени и селезёнки
• Поражения других органов:
  • Лёгкие
  • Почки
  • Поджелудочная железа
  • Головной мозг
    → с микроабсцессами 🧠🫁

🔬 Гистология

🩺 Клиника иерсиниозов

🔍 Общая характеристика

“Иерсиниозы характеризуются полиморфизмом клинических проявлений — от лёгких локализованных форм до генерализованных и хронических.”

🎯 В отечественной классификации выделяют:

• Локализованные формы
• Генерализованные формы
• Вторично-очаговые формы

📋 Классификация (по Н.Д. Ющуку, 2003)

📘 По МКБ-10:

• A04.6 — Энтерит, вызванный Y. enterocolitica
• A28.2 — Экстраинтестинальный иерсиниоз

🤢 Гастроинтестинальная форма

📌 Инкубационный период: 1–6 дней

🧠 Начало острое:

• Боли в животе:
  • Околопупочная, эпигастральная, правая подвздошная область
• Озноб + повышение температуры 🌡️
• Головная боль, головокружение, слабость
• Через 8–12 часов — рвота и понос

💩 Характер стула:

“Клиника напоминает пищевую токсикоинфекцию или шигеллёз.”

🎯 Признаки сенсибилизации (5–10% случаев)

• Артралгии 🤕
• Сыпь (экзантема) — разнообразная локализация, 1–3 дня 🌺
• Дизурия — частое, болезненное мочеиспускание 💦
• “Симптом перчаток и носков” 🧤🧦 — покраснение, отёк ладоней и подошв, шелушение

👁️ Объективные проявления

⚠️ Абдоминальная форма иерсиниоза

🔍 Общая характеристика

“Абдоминальная форма иерсиниоза может быть единственным проявлением, а также следствием гастроинтестинальной или генерализованной формы.”

🎯 Основные клинические варианты:

• Терминальный илеит
• Аппендицит
• Мезентериальный лимфаденит

🤢 Симптоматика

🧠 Длительность и волнообразность

• Продолжительность болей и температуры — от 2–3 дней до 2 недель
• Возможны ослабления и рецидивы симптомов через несколько недель 🔁

👨‍⚕️ Объективные данные

🧬 Симптомы сенсибилизации (чаще, чем при гастроинтестинальной форме)

• Гиперемия, одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив
• Гиперемия ротоглотки, серо-грязный налёт на языке → “малиновый язык” 👅
• Припухлость, зуд ладоней и стоп → шелушение
• Сыпь, артропатии 🌺🤕

🔍 Диагностика и лапароскопия

Псевдоаппендикулярный вариант:

• При операции:
  • Минимальные изменения аппендикса
  • Максимальные изменения в:
    • дистальном отделе тонкого кишечника
    • слепой и толстой кишке
    • мезентериальных лимфоузлах

Истинный аппендицит:

• Встречается при иерсиниозе
• Катаральный → флегмонозный → гангренозный (возможна перфорация) 💥

🚨 Осложнения

“Деструктивные изменения в брюшной полости — основная причина тяжелого течения и летальных исходов.”

• Тяжёлая интоксикация
• Перитонит
• Хирургические осложнения

🌡️ Генерализованная форма иерсиниоза

🔍 Общая характеристика

“Генерализованная форма может быть вторичной (после гастроинтестинальной) или первичной (сразу с системными проявлениями).”

🎯 Инкубационный период:

• Обычно 3–18 дней
• При массивной дозе – 24–36 часов

⏱️ Этапы течения

⚡ Начальный период (несколько часов – 3 дня)

• Резкое начало с озноба, температура до 38–40 °C
• Головная боль, мышечные боли, артралгии, поясничные боли, слабость, потеря аппетита
• Катаральные явления: першение в горле, боли, увеличение подчелюстных лимфоузлов
• Возможны симптомы ЖКТ: боли в животе, жидкий стул

🎯 У детей — риск инфекционно-токсического шока 💥

👁️ Объективные признаки:

🔥 Период разгара

🎯 Основные синдромы:

• Интоксикационный
• Гепатолиенальный
• Сыпь
• Артропатии
• Абдоминальный
• Диарейный
• Желтушный
• Поражения других органов

🌺 Сыпь

• Локализация: живот, пах, бока, сгибы конечностей
• “Симптомы перчаток, носков, чулок” 🧤🧦 — отёк, гиперемия
• Шелушение:
  • Мелкое — туловище, уши
  • Крупнопластинчатое — ладони, стопы
• Появление: 1–4 день, редко позже

🛏️ Лихорадка и ЦНС

• Лихорадка 1–2 недели, тип — ремитирующий, интермитирующий
• Энцефалопатия:
  • Бессонница/возбуждение или заторможенность
  • Головная боль, гиперестезии
• ВНС:
  • Гипергидроз, акроцианоз
  • Асимметрия АД и температуры

🤕 Суставной синдром

• Встречается у 50–60%
• Артралгии: крестец, поясница, колени, голеностопы, запястья
• Реже — артриты, периартриты

🦠 Поражения органов

1. Лимфоузлы
   • Увеличены — подчелюстные, шейные, подмышечные
   • Лимфаденопатия живота — как при абдоминальной форме
2. Сердечно-сосудистая система
   • Бради-, нормо-, тахикардия
   • Гипотония, аритмии, возможен миокардит 💔
3. Дыхательные пути
   • Трахеобронхит, “тяжистость” корней на рентгене
4. ЖКТ и поджелудочная
   • Часто вовлечены — боли в эпигастрии, иррадиация в спину
   • УЗИ: отёк, диффузные изменения

🟡 Печень

🧫 Почки

• Изменения осадка: лейкоцитурия, микрогематурия, реже — цилиндры
• Умеренное снижение концентрационной функции
• Возможно развитие инфекционно-токсической почки, очаговых нефритов

🧠 Менингит

• Встречается в 1% случаев
• Ликвор: лимфоцитарный цитоз
• Прогноз благоприятный при терапии

🧠 Клинические формы и тяжесть

🧪 Особый вариант: “Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка”

Вспышки, вызванные Y. pseudotuberculosis 1 типа:

• Цикличность
• Преобладание: интоксикации, катаральных явлений, сыпи, артралгий

💥 Септический и рецидивирующий варианты иерсиниоза

⚠️ Септический вариант (1–3% случаев)

“Крайне тяжёлая форма с высоким риском летального исхода — до 50–70%.”

🔥 Клинические проявления:

• Кишечник
• Лимфоузлы
• Миокард, эндокард ❤️
• Печень, почки 🧬
• Кости, суставы
• Мягкие ткани
• Головной мозг (через ГЭБ) 🧠 |

🎯 Группы риска:

• 📌 Гемохроматозы, талассемия
• 📌 Хронические заболевания печени
• 📌 Иммунодефицитные состояния
• 📌 Сахарный диабет
• 📌 Дети до 1 года, пожилые люди
• 📌 Парентеральное заражение: переливание инфицированной крови/эритромассы 🩸

🔁 Рецидивирующее течение

“У части больных течение сопровождается обострениями и рецидивами.”

⏱️ Характеристика:

🎯 Частота поражений при рецидивах:

• Возможны новые или повторные органные поражения
• Симптомы могут впервые проявиться только в рецидиве

🕰️ Хронический и затяжной варианты (2–3%)

“Длительность заболевания — до 6–8 месяцев”

📌 Основные особенности:

• Волнообразное течение
• Температурные пики
• Повторные сыпи
• Артралгии
• Повторяющиеся органные поражения

🎯 Эти формы требуют длительного наблюдения и терапии, включая иммуно-коррекцию и противорецидивную профилактику.

♻️ Вторично-очаговая форма иерсиниоза

📌 Общая характеристика

“Форма, обусловленная иммунопатологическими механизмами, возникающая на фоне или после основного заболевания.”

🎯 Может развиться:

• В острой фазе
• После 20-го дня болезни
• Через месяцы после инфицирования

🔁 Иммунные механизмы

• 📌 Иммунокомплексные васкулиты → сыпи
• 📌 Реактивное воспаление синовиальных оболочек → артропатии
• 📌 Чаще — при инфицировании Y. enterocolitica O:3, биовар 4

🦴 Артритический вариант (наиболее частый)

“Часто встречается у носителей HLA-B27 (до 80%) — преимущественно у европейцев.”

🎯 Может длиться 2–3 года, протекать рецидивирующе или хронически

🌺 Узловатая эритема (в 10% случаев)

• Острое начало, болезненные узлы на коже
• Мономорфные, 2 см и более, возвышаются над кожей
• Локализация: голени, реже – бёдра, руки, туловище
• “Цветение” — 2–3 недели, смена окраски (красный → синюшный → жёлто-зелёный), иногда шелушение
• Сопровождается:
  • Лихорадкой
  • Миалгиями
  • Артралгиями
  • Подсыпаниями 🌡️

👁️ Окуло-уретро-синовиальный синдром

(Синдром Фиссенжера–Леруа / Рейтера)

🎯 Триада симптомов:

1. Артриты — от артралгий до выраженного воспаления суставов
2. Уретрит/цистит/пиелонефрит
3. Конъюнктивит, реже — ирит, иридоциклит, эписклерит 👁️

• Возможна неполная триада
• Лихорадка, ↓ общее самочувствие, ↑ СОЭ, лейкоцитоз

🧠 Тиреоидит (связь с Y. enterocolitica O:3)

“У половины пациентов с диффузным токсическим зобом — антитела к иерсиниям.”

🧬 Хронический энтерит/энтероколит

• Часто связаны с иерсиниями, особенно при обнаружении иммунных маркеров
• Анамнез — перенесённый иерсиниоз
• Клиника:
  • Боли в животе, чаще справа внизу
  • Поносы, метеоризм
  • Примесь слизи/крови
  • Возможна непроходимость при гиперплазии лимфоузлов
  • Артралгии, сыпи, вегетососудистые расстройства

🎯 Течение — многомесячное или многолетнее

❤️ Иерсиниозный миокардит

• Протекает как миокардит другой этиологии
• Симптомы:
  • Субфебрилитет
  • Утомляемость, одышка
  • Неприятные ощущения в области сердца
  • Тахикардия, систолический шум
  • ЭКГ/УЗИ — умеренные изменения
• Течение — доброкачественное, длительность 2–3 месяца, без СН

⚠️ Осложнения при иерсиниозе

📌 Общая информация

“Осложнения зависят от формы заболевания: от редких при гастроинтестинальной форме до множественных гнойных и иммунных при генерализации и вторично-очаговом течении.”

🍽️ Гастроинтестинальная форма

• Осложнения встречаются редко

🦠 Абдоминальная форма — возможные осложнения:

🌡️ Генерализованная форма — гнойно-септические осложнения:

♻️ Вторично-очаговые формы (внекишечные негнойные осложнения)

🎯 В международной литературе рассматриваются как иммунные последствия инфекции

• Анкилозирующий спондилит — у носителей HLA-B27
• Другие:
  • Артриты
  • Узловатая эритема
  • Синдром Рейтера
  • Миокардит
  • Тиреоидит
  • Хронический энтерит/энтероколит

🔬 Диагностика иерсиниозов

🧩 Ключевые ориентиры для клинического диагноза

“Диагноз иерсиниоза предполагается на основании типичной клинической картины, данных эпиданамнеза и лабораторных подтверждений.”

🎯 Характерные синдромы:

• Интоксикационный
• Катаральный
• Диарейный
• Экзантема
• Артралгии
• Желтуха
• Аппендикулярная симптоматика

🎯 Поддерживающие факторы:

• Употребление необработанных овощей, фруктов, молочных продуктов, свинины
• Групповые случаи в зимне-весенний период

🧪 Гемограмма

❗ Гемограмма не специфична, требует подтверждения другими методами.

🧫 Бактериологический метод

⚠️ Метод точный, но дорогой и длительный

🧪 Серологические методы

⚠️ Недостатки:

• Поздняя диагностика (по нарастанию титров)
• Низкая специфичность

🧬 Иммунологические методы

🎯 Обнаружение антигенов уже с первой недели заболевания

⚙️ Рекомендации

“Наибольшая информативность достигается при комбинированном использовании методов.”

🎯 Оптимально:

• Бактериология + ИФА на ранних этапах
• Серология + ЦИК на 2–4 неделях и при обострениях

🧠 Дифференциальная диагностика иерсиниозов

📌 Общие положения

“Дифференциальный диагноз зависит от формы, клинического варианта и периода заболевания.”

🎯 Иерсиниоз отличается:

• Внекишечными проявлениями (сыпь, артралгии, желтуха)
• Синдромами сенсибилизации (“перчатки”, “носки”, “капюшон”, “малиновый язык”)
• Возможностью формирования вторично-очаговых форм

🍽️ Гастроинтестинальная форма

Дифференцируется с:

⚠️ Абдоминальная форма

Дифференцируется с:

🔍 Окончательная диагностика — лапароскопия и лабораторные методы

🌡️ Первично-генерализованная форма

Начальный период:

Период разгара:

🧬 Гепатитоподобный синдром

Дифференцируется с:

🔁 Вторично-очаговые формы

В зарубежной литературе рассматриваются как внекишечные негнойные осложнения

💊 Лечение иерсиниозов

🏥 Госпитализация

“Госпитализация — по показаниям. Обязательна при абдоминальной форме вне зависимости от тяжести течения.”

🎯 Причины:

• Риск осложнений
• Возможность хирургического вмешательства

🍽️ Диетотерапия

📌 Исключают: продукты, усиливающие брожение, грубую клетчатку, жареное, острое, копчёности, консерванты

🦠 Этиотропная терапия

🎯 Показана при генерализованной и абдоминальной форме, снижает риск осложнений и рецидивов.

💊 Препараты выбора:

Специфические случаи:

• Менингит — хлорамфеникол (левомицетин): 70–100 мг/кг/сут в 4 введения
• Сепсис — комбинированная терапия с учётом антибиотикограммы
• Хирургия — антибиотики до и после операции
• Вторично-очаговые формы — если не было полноценной этиотропной терапии ранее

📌 Курс терапии — 10 дней от момента нормализации температуры

💧 Патогенетическая терапия

📌 Растворы:

• Квартасоль, Ацесоль, Трисоль, Дисоль, глюкоза
• Коллоиды: реополиглюкин, полиглюкин
• Свежезамороженная плазма — особенно при сепсисе

🧠 Лечение вторично-очаговых форм

📄 Выписка и диспансерное наблюдение

📋 Контроль:

• Клиническое обследование
• Общий и биохимический анализ крови, мочи
• Посев кала
• ЭКГ — по показаниям