📖 Определение

Эндометриоз — патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенного гормонального и иммунногогомеостаза.
Характеризуется:

• ростом и развитием ткани (железы + строма), идентичной эндометрию;
• локализацией за пределами слизистой оболочки тела матки.

🔬 Микроскопическая структура

• Напоминает эндометрий: сочетание железистого эпителия и цитогенной стромы.
• Отличие от нормального эндометрия:
  • слабая реакция на гормоны;
  • отсутствие полноценной секреторной трансформации под влиянием прогестерона;
  • неодинаковое соотношение железистого эпителия и стромы в разных очагах.

⚡ Опухолеподобные свойства эндометриоза

• Инфильтративный рост в окружающие ткани и органы.
• Деструкция за счёт липолитических и триполитических ферментов.
• Диссеминация:
  • по кровеносным сосудам,
  • по лимфатическим путям,
  • по брюшине при разрыве кистозных форм.
• Обладает метастатическими свойствами.

📊 Эпидемиология

🚨 Клинические проявления

Подозревать эндометриоз при:

• бесплодии 🤰
• дисменорее (болезненные менструации)
• диспареунии (боли при половом акте)
• хронической тазовой боли
• болях в период овуляции
• циклических нарушениях функций мочевого пузыря и кишечника
• аномальных маточных кровотечениях
• синдроме хронической усталости

⚠️ Прогностическая ценность каждого симптома невелика (неспецифичны).

😶 Особенности течения

• Высокая латентная заболеваемость.
• Значительная часть женщин — бессимптомные формы.

🏥 Медико-социальное значение

• Эндометриоз — важная проблема репродуктивного здоровья.
• Своевременная диагностика и лечение — ключ к профилактике осложнений (в т.ч. бесплодия).

📚 Теоретический раздел

🧩 Факторы, способствующие развитию эндометриоза

🔬 Теории патогенеза

1 Имплантационная теория (теория ретроградной менструации) 🩸

• Во время менструации клетки эндометрия забрасываются ретроградно в брюшную полость.
• Клетки имплантируются на:
  • брюшине,
  • органах малого таза.
• Развиваются эндометриоидные очаги.

Разновидности имплантационной теории:

• Лимфогенная диссеминация — распространение клеток через лимфатическую систему.
• Гематогенная диссеминация — перенос клеток кровью.
• Ятрогенная диссеминация — механическое внедрение клеток при операциях (аборты, роды с осложнениями, выскабливания).

👉 Наиболее вероятная теория для аденомиоза.

2. Теория целомической метаплазии 🧬

• Основана на способности мезотелия брюшины подвергаться метаплазии.
• Мезотелий перерождается → формируются очаги эндометриоподобных желез и стромы.

3. Эмбриональная теория 👶

• Развитие эндометриоза из остатков мюллерова протока и первичной почки.

🌳 Схема патогенеза (обобщённо)

Теории патогенеза (сравнение)

📑 Классификации

📌 МКБ-10 (N80 — эндометриоз)

🔎 Общая классификация

1. По локализации

• Генитальный эндометриоз
  • Внутренний: тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб.
  • Наружный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, трубы, тазовая брюшина.
• Экстрагенитальный эндометриоз
  • Органы и системы вне репродуктивного тракта (кишечник, мочевой пузырь, кожа и др.).

2. Наружный генитальный эндометриоз

По глубине инвазии:

• Поверхностный (≤ 5 мм).
• Глубокий (> 5 мм).

🏥 Внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз)

Стадии:

⚠️ Увеличение матки связано не только с узловыми/диффузными очагами, но и с гиперплазией мышечных волокон.

📍 Ретроцервикальный эндометриоз

🥚 Эндометриоз яичников

🌳 Схема классификаций (обобщённо)

🔎 Диагностика

🩺 Клинический диагноз

Формируется на основании:

• жалоб пациентки,
• данных анамнеза,
• объективного обследования,
• трансвагинального УЗИ,
• гистероскопии,
• лапароскопии (золотой стандарт),
• обязательной морфологической верификации.

⚠️ Клиническая картина

🔴 Аденомиоз

• Длительные и/или обильные менструации (гипер-/полименорея) → вторичная ЖДА.
• Боли внизу живота перед и в первые дни менструации.
• Увеличение размеров матки.

Объективно:

• Матка шарообразной формы, увеличенная, плотная, безболезненная, подвижная.
• Преимущественное увеличение в переднезаднем направлении (длина ≈ толщина ≈ поперечный размер).

🔴 Наружный генитальный эндометриоз

• Боли внизу живота и пояснице (тянущие, непостоянные, усиливаются во время менструации).
• Дисменорея.
• Диспареуния.
• Бесплодие.
• Мено- и метроррагии.

🔴 Ретроцервикальный эндометриоз

• Особенности болей:
  • резкие, «стреляющие»,
  • иррадиация во влагалище, прямую кишку, наружные половые органы, бедро,
  • усиливаются накануне и во время менструации.
• Нарушения функций соседних органов:
  • метеоризм, задержка стула,
  • тяжесть в области мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание.

Объективно:

• В заднем своде влагалища пальпируются плотные, малоподвижные, резко болезненные узлы/«шипы».
• Размеры — от нескольких мм до 5–6 см.
• Вокруг узлов — плотный инфильтрат, распространяющийся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

🔴 Эндометриоидные кисты яичников

Объективно:

• Пальпируются образования тугоэластической консистенции, малоподвижные, в Дугласовом пространстве.

Клинические формы и жалобы

🖥 Инструментальная диагностика

🟢 УЗИ

Внутренний эндометриоз (аденомиоз):

• Увеличение размеров и изменение формы матки (грушевидная → шарообразная).
• Асимметричное утолщение стенок.
• Диффузная форма: аномальные кистозные полости в миометрии.
• Узловая форма: инфильтраты неправильной формы, нечёткие контуры, иная эхоплотность.

Эндометриоидные кисты яичников:

• Внутренняя мелкоточечная структура (эхопозитивная взвесь).
• Округлая форма.
• Утолщённая эхоплотная капсула.
• Рядом определяется ткань «неизменённого» яичника.
• Отсутствие динамики эхоструктуры в разные фазы цикла.

Ретроцервикальный эндометриоз:

• Образование мелкоячеистой структуры, неправильной формы, с неровными контурами.
• Локализация — позади шейки матки или перешейка.

⚠️ УЗИ малоинформативно при поверхностных формах перитонеального эндометриоза.

🟠 МРТ

• Ограниченная информативность при перинеальных формах.
• При аденомиозе и эндометриомах — не выше УЗИ.
• Ценно при инфильтративном поражении мочевого пузыря и кишечника.

🔵 Лапароскопия

• «Золотой стандарт» диагностики.
• Позволяет визуализировать очаги и провести морфологическую верификацию.

🧪 Лабораторные методы

• Определение Hb и сывороточного железа (при мено-/метроррагиях).
• Опухолевый маркёр СА-125:
  • специфичность ~90% при > 30 МЕ/мл,
  • низкая чувствительность → отрицательный тест не исключает эндометриоз.

🔍 Другие методы

• Ректороманоскопия — при подозрении на прорастание в стенку прямой кишки.

🔴 Гистероскопия

Признаки аденомиоза:

• Устья эндометриоидных ходов → тёмно-красные точечные отверстия на фоне бледно-розовой слизистой.
• Симптом «булыжной мостовой» / «феномен волнообразования» — наиболее важный маркер.
• Узловая форма → деформация полости матки за счёт локального выбухания патологических образований:
  • желтоватого или бледно-жёлтого цвета,
  • без чётких границ.

⚠️ Гистероскопия выявляет лишь косвенные признаки эндометриоза.

• Чувствительность и специфичность метода ограничены.
• Основная задача (в сочетании с кюретажем): исключить другие причины кровотечений — подслизистые миомы, полипы, гиперпластические процессы эндометрия, включая рак.

🔴 Лапароскопия

«Золотой стандарт» диагностики перитонеального эндометриоза.

• Позволяет визуализировать патологический процесс в реальном времени.
• Картина зависит от:
  • распространённости,
  • давности,
  • морфологии имплантатов.

Типичные признаки эндометриоза

• Эндометриоидные кисты яичников:
  • плотная капсула тёмно-синего цвета,
  • багрово-синие включения.
• Чёрные, синюшно-багровые, тёмно-красные пятна на брюшине.
• Рубцовая ткань вокруг имплантатов.
• Жёлто-коричневые пятна на брюшине.
• Спайки малого таза, в т.ч. сращения яичника с маткой и стенками таза.

Нетипичные (слабовыраженные) признаки

• Менее специфичны, требуют морфологической верификации.

Лапароскопическая картина эндометриоза

🔴 Морфологическое исследование

• Подтверждает диагноз эндометриоза при выявлении эндометриоподобных желез и стромы.
• Отрицательный результат по одному образцу не исключает заболевание (возможны очаги в других локализациях).
• Особенно важно при:
  • глубоких инфильтративных формах,
  • эндометриомах яичников,
  • необходимости исключения малигнизации.

Методы диагностики (сравнение)

💊🩺 Лечение

🔑 Общие принципы

• Лечение должно быть комплексным и этапным.
• Основа: «Primum non nocere» (не навреди) и «Ex simplicibus ad compositum» (от простого к сложному).
• Хирургия → эффективна, но более травматична, дорога и рискованна.
• Медикаментозная терапия → предпочтительна в большинстве случаев (особенно при болевом синдроме).
• После операции медикаментозное лечение оправдано при:
  • стойком болевом синдроме,
  • подозрении на сохранённые импланты.

💊 Консервативное лечение

🎯 Цели

• Коррекция гормональных и иммунных нарушений.
• Воздействие на антиоксидантную систему.
• Главный компонент → гормональная терапия:
  • Атрофия железистого эпителия очагов.
  • Блокада синтеза эндогенных половых стероидов.

⚙️ Механизмы действия антигормонов

• ⛔ Торможение биосинтеза эндогенных гормонов.
• ⛔ Нейтрализация гормонов в крови (специфические антитела).
• ⛔ Конкурентная блокада рецепторов клеток-мишеней.

💊 Основные группы гормональных препаратов

🧩 Симптоматическая терапия

• НПВС → при тазовых болях.
• Анксиолитики, антидепрессанты.

📊 Эффективность

• Подавление функции яичников → 75–90% (но ниже при тяжёлых формах).
• Лучший эффект → агонисты ГнРГ (3–6 мес.).
• Ограничение → последствия депривации эстрогенов.
• Рецидив болей обычно через ~6 мес. после отмены.
• Эффективность ОК, ингибиторов ароматазы, ВМС с левоноргестрелом, пентоксифиллина и альтернативных средств — спорна.
• При бесплодии → подавление функции яичников неэффективно для ускорения наступления беременности.

🔪 Хирургическое лечение

🎯 Принципы

• Необходимый этап при ограниченной эффективности медикаментозной терапии.
• Метод доступа: лапароскопия (предпочтительно).
• Объём вмешательства зависит от характера и распространения процесса.

🛠 Методы хирургического лечения

• Деструкция патологических имплантатов.
• Иссечение гетеротопий с коагуляцией.
• Резекция/удаление яичника.
• Рассечение сращений:
  • сальпингоовариолизис,
  • сальпингостомия,
  • неосальпингостомия.

📊 Эффективность хирургического лечения

• Тазовые боли исчезают или уменьшаются у 85% пациенток.
• Рецидив болей:
  • через 1 год → 10–15%,
  • через 5 лет → 20–40%.

⚠️ Адгезивный процесс играет меньшую роль, чем считалось ранее:

• Спайки есть у 25% пациенток с болями и у 17% без болей.
• Адгезиолизис:
  • эффективность по неконтролируемым данным → 60–90%,
  • РКИ не подтверждают эффективность.
• Вероятность рецидива спаек:
  • лёгкие формы → ~33%,
  • тяжёлые формы → до 90%.

🧩 Лапароскопия и фертильность

• Возможности лапароскопии в улучшении исходов стимуляции овуляции и ЭКО ограничены.
• Оправдана при:
  • глубоких инфильтративных формах,
  • распространённом спаечном процессе,
  • эндометриомах яичников.

🥚 Эндометриомы яичников

• Предпочтительно: эксцизивная тактика (стрипинг) с минимальной электрохирургией.
  • удаление капсулы образования,
  • лучше, чем дренирование и коагуляция.
• ❗ Надо учитывать:
  • деструктивное влияние операции на овариальный резерв,
  • риск потери органа.
• Эффективность: прекращение болей в 60–100% случаев.
• Рецидивы:
  • стрипинг → ~10%,
  • аспирация и коагуляция → ~20%.
• В 73% случаев рецидив сопровождается возвращением болевого синдрома.

🔴 Инфильтративный перитонеальный эндометриоз

• Тактика зависит от:
  • локализации,
  • распространённости процесса,
  • функций поражённых органов,
  • возраста и репродуктивных планов,
  • состояния матки и сопутствующих заболеваний.

Эффективность хирургии: ~70%, но рецидивы → ~33%.

🔵 Ретроцервикальный эндометриоз

Органосберегающие операции (для женщин репродуктивного возраста):

• Иссечение эндометриоза абдоминальным доступом.
• Иссечение влагалищным доступом.
• Каутеризация очагов при лапароскопии.

Радикальные операции (при отсутствии интереса к сохранению фертильности):

• Показания к гистерэктомии:
  • прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки,
  • сочетание с аденомиозом,
  • сочетание с предраком эндометрия,
  • сочетание с другими заболеваниями матки (миома, саркома, предрак шейки).

🟣 Аденомиоз

• Абсолютное показание к хирургическому лечению.

Варианты:

• Радикальные: тотальная или субтотальная гистерэктомия.
• Органосберегающие:
  • лазеро- или электромиолизис,
  • фокусированная ультразвуковая аблация миометрия,
  • трансцервикальная аблация эндометрия (при небольших размерах матки).

⚠️ Трансцервикальная аблация не всегда приводит к стойкой аменорее.
Гистерэктомия — оптимальный метод при тяжёлом течении, неэффективности консервативного лечения и отсутствии репродуктивных планов.

• Такая операция требуется примерно каждой 5-й пациентке с тазовыми болями.

🔪 Хирургическое лечение по локализациям

🌳 Алгоритм лечения