🦠 Определение

Чума — острое природно-очаговое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pestis.

📌 Пути передачи

💥 Ключевые проявления

• Преимущественное поражение:

  • Кожи 👤
  • Регионарных лимфоузлов (бубоны) 🧠
  • Органов дыхания 🫁

• Сопровождается:

  • Генерализованной воспалительной реакцией 🔥
  • ДВС-синдромом 🩸
  • Сепсисом 🦠
  • Инфекционно-токсическим шоком ⚠️

“Чума относится к особо опасным инфекциям.” ☢️

🎯 Важно: Быстрое прогрессирование и высокая летальность при отсутствии лечения.

🔬 Этиология чумы

🧫 Морфология и основные свойства

“Yersinia pestis хорошо растет на простых питательных средах с восстановителями: сульфит натрия, гемин, кровь.”

🧪 Биохимические свойства

• Продуцирует:

  • Плазмокоагулазу 🧬
  • Фибринолизин 🧫
  • Пестицин (РI) 🧨
  • Нейраминидазу 🧠
  • Бактериоцидин

🎯 Ферментативная активность:

• Различие по ферментации глицерола и редукции нитратов → 3 биоварианта:

🧬 Антигены и плазмиды

📋 Основные антигены

“Антигенная гомология с Y. pseudotuberculosis составляет 80%.”

🧬 Генетическая структура

• Хромосомные и плазмидные гены
• Главные плазмиды:
  • pCad (47 мД) — синтез YadA, Yop, VW-антигенов
  • pPst (6 мД) — кодирует фибринолизин, пестицин, коагулазу 🧫
  • pFra (61–65 мД) — кодирует FII и FI

🎯 При температуре < 25°C синтезируется плазмокоагулаза → блокообразование для размножения в организме блохи
🎯 При 37°C — синтез фибринолизина, усиливающего диссеминацию через фибринолиз

⚙️ Механизмы патогенности

📉 Потеря адгезина YadA

• В отличие от других иерсиний, Y. pestis утратила способность к прикреплению к энтероцитам
• Это изменяет механизм заражения — он больше не кишечный

⚡Факторы распространения

“Антиген рН6 обеспечивает антигенную мимикрию и тормозит переваривание в макрофагах.”

🧲 Система железа

• Продукция иерсиниабактина — сидерофора, кодируемого хромосомами 🧲
• Позволяет поглощать железо из белков хозяина → усиление размножения 🎯

🧼 Устойчивость и чувствительность

💊 Антибиотикочувствительность

• Чувствителен: стрептомицин, тетрациклин, рифампицин, хлорамфеникол
• Резистентен: пенициллин (вырабатывает пенициллиназу) 🚫

🎯 Основной вывод:
Факторы вирулентности Y. pestis обеспечивают высокую скорость распространения и выживания в организме млекопитающих при ослабленном иммунитете.

🌍 Эпидемиология чумы

🏞 Природно-очаговая инфекция

“Чума — это природно-очаговая инфекция, циркулирующая среди животных и передающаяся человеку.”

🦝 Типы очагов

🎯 На территории РФ известно 11 природных очагов: сусликовые, полевочьи, песчаночьи, пищуховые.

🐀 Резервуары инфекции

🎯 Человек становится источником при лёгочной и септической формах.

🦟 Пути передачи

“При трансмиссивном и контактном механизмах развивается бубонная форма, при аспирационном — лёгочная.”

🎯 Любой механизм при высокой дозе → септическая форма.

⚠️ Восприимчивость

• Естественная восприимчивость человека — чрезвычайно высокая 🧬
• Не зависит от пола, возраста
• Постинфекционный иммунитет нестойкий — повторное заражение возможно

🛡️ Профилактика

📉 Меры предупреждения

💉 Специфическая профилактика

💊 Экстренная химиопрофилактика

Показана контактным лицам, при работе с заражёнными объектами

• Препарат: Доксициклин
• Доза: 0,2 г внутрь в сутки
• Курс: 7 дней 🕒

🎯 Ключевые акценты:

• Основной путь — через блох
• Вспышки связаны с резкими эпизоотиями среди грызунов 🐾
• Эффективная профилактика — вакцинация и эпидконтроль 🧪🛡️

🧬 Патогенез и патологическая анатомия чумы

🦠 Этапы патогенеза

🚪 1. Проникновение и первичная адаптация

• Пути проникновения:

  • Через повреждённую кожу (укус, расчес, микротравмы)
  • Через слизистые глаз, носа, ротоглотки, дыхательных путей, альвеол

• Начальный контакт:

  • С полинуклеарными фагоцитами и оседлыми макрофагами
  • Активация вирулентности: FI, Yop-белки, pH6-антиген
  • Внутримакрофагальное размножение → транспорт в лимфоузлы 🧠

“Этот этап соответствует инкубационному периоду заболевания.”

🎯 Первичные очаги: кожа (кожная форма), лимфоузлы (бубонная форма)
🎯 При первично-септической и первично-лёгочной формах — очаги: печень, селезёнка, лёгкие

💥 2. Бактериемия и токсинемия

• Начало клинических проявлений
• Главный токсический фактор — ЛПС
• Действует через медиаторы воспаления:
  • Активированные лейкоциты
  • Тромбоциты
  • Эндотелиоциты

🎯 ЛПС → мощная интоксикация 🧪

🔥 3. Разгар заболевания

• Усиление бактериемии и токсинемии
• Воспаление в месте входа возбудителя
• Микроциркуляторные нарушения:
  • Геморрагический некроз 🩸
  • Цитотоксическое действие + сенсибилизированные иммунные клетки

“Интоксикационный синдром, ДВС-синдром, РДС-синдром являются центральными проявлениями стадии разгара.”

📈 4. Диссеминация

• Активное размножение в некротизированных тканях
• Пути распространения:
  • Лимфогенный: вторичные бубоны 2-го порядка
  • Гематогенный: очаги в печени, селезёнке, лёгких, ЖКТ, ЦНС 🧠

🎯 Возбудитель распространяется внутрии вне макрофагов

⚠️ 5. ДВС, шок, летальный исход

“Главная причина смерти — септический шок.”

🎯 Выраженный геморрагический синдром — важный диагностический признак

🛡️ 6. Иммунный ответ и реконвалесценция

• Иммуноглобулины к капсульному антигену и ЛПС + комплемент:

  • Опсонизация, усиление фагоцитоза
  • Образование иммунных комплексов

• Клеточный иммунитет:

  • Активация противовоспалительных медиаторов
  • Участие фибробластов
  • Запуск процессов фиброплазии, ангиогенеза, репарации 🔧

“Эти процессы лежат в основе реконвалесценции — восстановления организма.”

🎯 Схема патогенеза

📌 Характерная морфология:

• Геморрагический некроз
• Бубоны — увеличенные, болезненные лимфоузлы
• Селезёнка и печень — гиперплазия, очаги некроза
• Лёгкие — отёк, кровоизлияния при лёгочной форме

🧠 Патологическая анатомия чумы

🧬 Общая морфологическая характеристика

“Патогенез сопровождается сменой стадий воспаления:

🎯 Типичные изменения:

• Геморрагии 🩸
• Некрозы ⚰️
• Гнойное расплавление тканей 🦠

🩸 Системные патологоанатомические изменения

🩺 Локальные изменения

🔴 Кожная форма

• Первичный аффект:
  • Фликтена — пузырёк с серозно-геморрагическим содержимым
  • Геморрагический карбункул — некроз кожи и ПЖК

🔬 Микроскопия:

• Некротизированные массы
• Расширенные тромбированные сосуды с возбудителем
• Позднее — лейкоциты

🧠 Бубонная форма

“Бубон — это конгломерат воспалённых лимфоузлов в состоянии геморрагического некроза с периаденитом.”

🫁 Первичная лёгочная чума

“Развивается при аэрозольном заражении — псевдолобарная пневмония.”

🔬 Вторичная лёгочная чума

“Очаги не связаны с бронхами, рассеяны, располагаются под плеврой.”

• Поверхностные очаги воспаления, в виде точек
• Не сливаются, чаще очагового характера

⚠️ Септическая форма

• Максимальная выраженность геморрагического синдрома:
  • Кровоизлияния в кожу, серозные оболочки, внутренние органы
  • Геморрагический отёк лёгких
• Первично-септическая форма:
  • Нет видимых входных ворот инфекции
  • Быстрое системное поражение, шок, полиорганная недостаточность

🧾 Клиника чумы

🧬 Классификация форм (по Рудневу, 1936)

📍 Преимущественно локальные формы

• Кожная
• Бубонная
• Кожно-бубонная

🩸 Внутренне диссеминированные (генерализованные) формы

• Первично-септическая
• Вторично-септическая

🌬 Внешне диссеминированные формы

• Первичная лёгочная
• Вторичная лёгочная
• Кишечная

🏷 По МКБ-10

⏳ Инкубационный период

• В среднем: 3–6 дней
• По карантинным правилам: изоляция 6 дней
• Может сокращаться до нескольких часов или удлиняться до 8–10 суток

💥 Общая симптоматика (вне зависимости от формы)

“Заболевание начинается остро с выраженного интоксикационного синдрома, определяющего тяжесть и исход.”

🌡️ Начало болезни

• Внезапный озноб (30–40 мин), повторяющийся
• Быстрое повышение температуры: до 39–40 °C и выше
• Длительная лихорадка, без чёткой закономерности

🧠 Нейропсихические симптомы

❤️ Гемодинамика

• Тахикардия: иногда до 150 уд/мин
• Лабильность пульса, снижение наполнения и напряжения
• Артериальное давление снижается (особенно систолическое) → уменьшается пульсовое давление
• В дальнейшем: дикротия, аритмии

🫁 Респираторный дистресс-синдром (РДС)

• Даже без вторичной пневмонии
• Симптомы:
  • Нарастающая одышка
  • Притупление перкуторного звука
  • Влажные хрипы в нижних отделах
  • Выделение жидкой пенистой мокроты с кровью

🧑‍🦱 Внешний вид больного

🧪 Интоксикация и ДВС-синдром

🎯 Развивается рано при среднетяжёлых и тяжёлых формах:

• Геморрагический синдром:
  • Кровоизлияния на коже
  • Кровоточивость слизистых
  • Полостные кровотечения
• Гепатоспленомегалия — увеличение печени и, особенно, селезёнки
• Олигурия — ↓ объёма мочи

🧍 Особенности течения

🧴 Клиника кожной формы чумы

⚡ Начальный период

• 🧠 Сопровождается интоксикацией лёгкой или среднетяжёлой степени
• 🔥 Появляется болезненность в будущем месте локальных проявлений

🩸 Разгар заболевания — кожные проявления

📍 Начальные признаки

“Фликтена содержит значительное количество возбудителя и может регрессировать с образованием корочки.”

🔥 Карбункул — основное проявление

🧪 Этапы формирования

1. 🔁 Фликтена → Карбункул
2. 🧨 Распространение воспаления на подкожно-жировую клетчатку
3. 🎯 Появление багрового вала вокруг пустулы
4. ⚠️ Потеря подвижности элемента при формировании подлежащего бубона

🧫 Созревание карбункула

“Отличие от сибиреязвенного карбункула — резкая болезненность.”

🧬 Исходы кожной формы

• 💊 При благоприятном течении:

  • Медленное заживление язв вторичным натяжением
  • Образование рубца

• 🔁 Возможны переходы:

  • → Кожно-бубонная форма
  • → Септическая форма

🌍 Локализация и множественные очаги

• 📌 Типичные места: тыл стоп, лодыжки
• ➕ Возможны несколько фликтен:
  • Одни — обратное развитие
  • Другие — трансформация в карбункулы

🚨 Вторичные кожные проявления

🎯 При генерализации возможны:

🎯 Заключение:

“Кожная форма — наиболее редкая и доброкачественная, но возможны непредсказуемые исходы при генерализации.”

🦠 Клиника бубонной формы чумы

⏱ Начальный период (1–2 дня)

• 💥 Интоксикация — среднетяжёлая или тяжёлая
• ⚠️ Ранняя боль в области будущего бубона
• 📌 Вынужденное положение конечности — из-за сильной боли

🩸 Разгар заболевания — формирование и развитие бубона

🧪 Первичный бубон первого порядка

📍 Первичные бубоны второго порядка

• Расположены выше по ходу лимфооттока
• Появляются на 1-й неделе болезни
• Без некроза и периаденита

📈 Рост и созревание бубона

• Продолжается от нескольких часов до 8–10 дней
• Размеры: от 2–3 см до размера кулака
• 📌 Боль становится разлитой, но менее острой

“В доантибиотическую эру цикл развития бубона занимал от 3 до 6–8 недель.”

❗ Абортивное течение

• Возможен пропуск стадии расцвета
• Наблюдается при антибактериальной терапии
• Завершается рассасыванием или склерозированием бубона

📍 Частые локализации

💉 Осложнения и исходы

🔀 Кожно-бубонная форма

• ➕ Одновременное поражение кожи и лимфоузлов
• ⚡ Быстрое вовлечение обеих структур
• 🚫 Нет лимфангита
• 🧠 Интоксикация, боль, и развитие бубона — главные факторы тяжести и прогноза

🫁 Клиника первичной лёгочной формы чумы

🌫 Пути заражения

“Развивается при аэрозольном, контактном и алиментарном путях инфицирования.”

• 🌬️ Аэрозольный — основная форма передачи
• 👁 Контактный — через слизистую глаза
• 🍽️ Алиментарный — через миндалины

⏳ Начальный период (8–12 часов)

🎯 Трудность диагностики на этом этапе — минимум объективных симптомов при тяжёлом прогнозе.

🧠 Разгар заболевания

🧬 Общие симптомы

• Температура — до 42°C и выше
• Озноб, сильная головная и мышечная боль, жажда, боли в груди
• Адинамичность — больной лежит неподвижно

• Психика:

• Апатия, дизартрия

• Инфекционно-токсический делирий
• Бред, галлюцинации, дезориентация
• Атаксия, некоординированные движения

“Эйфория сменяется резким психическим упадком.”

❤️ Сердечно-сосудистая система

🫁 Дыхательная система

🎯 В мокроте — большое количество Y. pestis

❗ Желудочно-кишечные симптомы

• Анорексия
• Сухость во рту, налёт на языке — коричневый
• Рвота — жёлчью, иногда с кровью
• Задержка стула
• Гепатоспленомегалия (особенно селезёнки)

🛌 Заключительный период

⚰️ Летальность

“При отсутствии терапии — 100% смертность”

🎯 Этиотропная терапия в первые 24 часа:

• ↓ летальность
• ↓ тяжесть течения

Хочешь — могу добавить сравнительную таблицу всех форм чумы или визуальную схему лёгочной формы 📊📉

🧬 Первично-септическая форма

“Характеризуется молниеносным развитием инфекционно-токсического шока при отсутствии локальных проявлений в месте входных ворот.”

⚡ Начальный период (несколько часов)

• 🧠 Энцефалопатия, угнетение ЦНС
• Status typhosus — спутанность сознания, оглушённость, заторможенность

🔥 Разгар заболевания

“Y. pestis обнаруживается в мазках периферической крови.”

💩 Кишечная форма (вариант первично-септической)

🎯 Эти случаи часто заканчиваются молниеносной смертью.

🫁 Вторичная лёгочная форма

“Возникает на фоне бубонной формы (чаще) или в период её разрешения.”

📉 Симптомы

🎯 Пациент становится высоко контагиозным, опасен для окружающих!

🧨 Вторично-септическая форма

“Усугубление симптомов интоксикации на фоне любой другой формы чумы.”

⚠️ Признаки

• Резкое ухудшение состояния
• Появление:
  • Вторичных фликтен
  • Карбункулов
  • Буллёзных, пустулёзных, геморрагических сыпей
  • Множественных вторичных бубонов — мелкие, малоболезненные, без периаденита
• Симптомы поражения новых органов и систем
• Развитие ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности

🎯 Молниеносные формы септической чумы могут закончиться смертью в течение нескольких часов.

🎯 Все формы чумы требуют срочной этиотропной терапии.

🧪 Критерии тяжести течения чумы

☣️ Общая характеристика

“Чума — инфекция с высокой летальностью и склонностью к тяжёлому течению во всех формах.”

• Входит в перечень особо опасных инфекций
• Даже в доантибиотическую эру отмечались:
  • 💉 Лёгкие амбулаторные формы: кожная, бубонная, фарингеальная
  • 😷 Асимптомное носительство

📊 Основные критерии тяжести (для всех форм)

“Глубина инфекционно-токсического шока при чуме оценивается по стандартным клиническим шкалам.”

⚰️ Причины летальности

• Инфекционно-токсический шок (ИТШ)
• Респираторная и сердечно-сосудистая недостаточность
• Декомпенсированный ДВС-синдром
• ОПН, отёк и набухание головного мозга

💊 Значение терапии

🔁 Осложнения

📍 Специфические

“Генерализация процесса возможна в любое время — сроки непредсказуемы.”

❌ Неспецифические осложнения

🎯 Вывод:

“Ключевой показатель тяжести любой формы чумы — интенсивность синдрома интоксикации и развитие ИТШ. Своевременная терапия — единственный способ снизить летальность.”

🧬 Диагностика чумы

🕵️ Клиническая диагностика

“Требует высокой настороженности врача и внимательного анализа анамнеза, симптомов и эпидемиологических данных.”

🔍 Анамнестические и эпидемиологические признаки

🎯 Ключевые вопросы:

🕑 Важно: Уточнить время первого озноба

→ позволяет соотнести данные с инкубационным периодом

🩸 Лабораторная диагностика

🧪 Гемограмма

🔬 Бактериологический метод — “золотой стандарт”

“Выделение культуры Yersinia pestis из клинического материала.”

🕒 Сроки получения результата: 48–72 часа

🐹 Биологическая проба

• Заражение морских свинок или мышей
• Гибель на 5–9 день
• Ускоряется при добавлении гидрокортизона
• Бактериоскопия органов животных

🕒 Результат: 7–11 день

🧫 Бактериоскопический метод

• Метиленовый синий (Леффлер), Грам
• Видны биполярно окрашенные овальные палочки
• ⏱ Результат через 2 часа

🎯 Используется для экстренного предварительного диагноза

🧪 Серологические методы (ретроспективные)

⚠️ Неэффективны при заражении FI-негативными штаммами

🧬 Иммунологические методы

• Обнаружение антигена FI
• Применяются моноклональные антитела
• Используются в РНГА и ИФА

🧬 Молекулярно-биологические методы

🎯 Заключение:

“Диагностика чумы — это комбинация клинической настороженности, эпидемиологического анализа и быстрого применения лабораторных методов, включая ПЦР и микробиологию.”

🧪 Дифференциальная диагностика чумы

🌡️ Общий инфекционно-токсический синдром (начало заболевания)

🧴 Кожная форма чумы

🧠 Бубонная форма чумы

🫁 Первичная лёгочная форма чумы

☠️ Септические формы чумы

Дифференцировать с:
Менингококцемия, сибиреязвенный сепсис, стафилококковый токсический шок

🎯 Ключевые дифференциальные признаки чумы:

1. ⏱ Быстрота развития интоксикации и системных нарушений
2. 🧪 Наличие бубонов (при отсутствии очага инфекции)
3. 🩸 Геморрагический компонент (петехии, ДВС)
4. 💀 Высокая летальность без терапии
5. 🦠 Положительный эпиданамнез

💊 Лечение чумы

🚑 Госпитализация

“Обязательна и срочная для всех форм и стадий чумы.”

🛏️ Режим и диета

• 🧠 Режим зависит от состояния: постельный, строгий постельный
• 🍽️ Диета индивидуальная:
  • Тяжёлое состояние — зондовое питание
  • При поражении органов ЖКТ, печени, почек — №1, 4, 2, 5, 7
  • В остальных случаях — №13, №15

💉 Медикаментозная терапия

📌 1. Антибактериальная терапия — основа лечения

“Назначается максимально рано, в терапевтических дозах, длительным курсом.”

📆 Длительность:

• Диссеминированные формы — не менее 10 дней
• Бубонная форма — не менее 7 дней

⚙️ 2. Патогенетическая терапия

“По принципам ведения больных с ССВО, сепсисом, ИТШ.”

✅ Выписка