📌 Определение

Брюшной тиф — острая антропонозная генерализованная кишечная инфекция, вызываемая Salmonella typhi группы D.

🎯 Ключевые характеристики:

Поражение лимфатического аппарата тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов
Вовлечение паренхиматозных органов
Длительная лихорадка 🌡
Интоксикация с энцефалопатией 🧠
Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки)
Розеолёзная сыпь 🌸

🧬 Этиология

Характеристика 🧫	Описание 🧾
Возбудитель	Salmonella typhi группы D
Семейство	Enterobacteriaceae
Патогенность	Только для человека 👤
Морфология	Подвижна (жгутики), без спор и капсул, по Граму не окрашивается
Паразитизм	Лимфотропный, внутриклеточный (факультативный), персистирует в макрофагах
L-трансформация	Способна к переходу в L-форму
Условия роста	Оптимум 37°C 🌡, хорошо растёт на обычных и желчных средах 🧪
Устойчивость	До 3 мес. в воде 💧, 2 мес. во льду ❄️, 5–10 дней на фруктах и овощах 🍎

🎯 Инактивация:

Средство 🧴	Время действия ⏱
Кипячение ♨️	Мгновенно
3% хлорамин	2–3 минуты
Сулема 1:1000 ⚗️	2–3 минуты
5% фенол	2–3 минуты
3% лизол	2–3 минуты

🎯 Антигены Salmonella typhi:

О-антиген — термостабильный, часть эндотоксина
Vi-антиген — поверхностный соматический
Н-антиген — термолабильный, жгутиковый

🌍 Эпидемиология

Источник 🧍	Пути заражения 🚰🍽🤝	Особенности 🧠
Больной человек	Фекально-оральный механизм	Выделение с испражнениями и частично с мочой
Реконвалесцент	Водный, пищевой, бытовой	Заражение от хронических бактерионосителей в 80% случаев
Бактерионоситель		3–5% переболевших — хронические носители (пожизненно)

🎯 Сезонность — лето и осень ☀️🍂
🎯 Иммунитет — стойкий, пожизненный, но возможны повторные случаи
🎯 Острое носительство — до 3 месяцев
🎯 Всеобщая восприимчивость среди неиммунных

🧬 Патогенез и патологическая анатомия брюшного тифа

🕒 Инкубационный период

Инфекционная доза: 10⁷–10⁹ микробных клеток

🎯 Последовательность заражения:

Большинство бактерий погибает в кислой среде желудка 🧪
Выжившие попадают в щелочную среду тонкой кишки
Первичные очаги инфекции — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки
Размножение → сенсибилизация → гранулёматозный процесс 🔥

🩸 Начальный период заболевания

🎯 Лимфогенная диссеминация:

Переход в регионарные лимфоузлы
Гибель возбудителя при завершённом фагоцитозе

🎯 Если фагоцитоз не завершён:

Проникновение бактерий в кровь через грудной лимфатический проток
Бактериемия, эндотоксинемия 🧬

🧠 Период разгара

🎯 Гематогенная диссеминация:

Занос в органы системы мононуклеарных фагоцитов:
- печень, селезёнка, лимфоузлы, костный мозг

→ Формирование вторичных очагов гранулёматозного воспаления 🦠

🎯 Вторичная бактериемия и токсинемия:

Повторное внедрение в сенсибилизированные пейеровы бляшки
Разрешение ГЗТ → некроз тканей 💀

🎯 Выделение возбудителя:

С фекалиями 💩
С мочой, слюной, грудным молоком

💪 Период реконвалесценции

Развитие иммунного ответа и очищение организма

🎯 Ключевые процессы:

Укрепление гуморального иммунитета
Завершение фагоцитоза
Клиническое выздоровление 🌿

🔁 Обострения и носительство

🎯 Механизмы:

Персистенция L-форм бактерий в макрофагах
Возможна реверсия в активные формы
Формирование хронического носительства 🧫 (пожизненно)

🧩 Морфологические стадии изменений

Тонкая кишка (подвздошная), иногда слепая

Неделя 🗓	Морфология 🧬
1-я	“Мозговидное набухание” пейеровых бляшек и фолликулов 🧠
2-я	Некроз
3-я	Отторжение некроза, образование “грязных” язв 🩸
4-я	Стадия “чистых” язв
5–6-я (реконвалесценция)	Заживление язв

🔬 Похожие изменения возможны в лимфоглоточном кольце (кольцо Вальдейера)

🏥 Изменения в других органах

🎯 Типичные поражения:

Брюшнотифозные гранулёмы в различных органах
Дегенерация:
- Миокард 🫀
- Центральная и вегетативная нервная система 🧠

🌡 Клиника брюшного тифа

📋 Клиническая классификация

Критерий 🧾	Варианты 🧬
По клиническому течению	Типичное Атипичное: стёртые (амбулаторные) формы абортивные редкие формы: пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф и др.
По характеру течения	Циклическое 🔁 Рецидивирующее ↩️
По тяжести течения	Лёгкое Среднетяжёлое Тяжёлое 💥
По осложнениям	Без осложнений С осложнениями: специфические: кишечное кровотечение, перфорация, ИТШ неспецифические: пневмония, тромбофлебит, паротит, холецистит и др.

📖 По МКБ-10: A01.0 — брюшной тиф

🕓 Инкубационный период

Длительность: 7–25 дней

🔥 Начальный период (5–7 дней)

🎯 Постепенное нарастание симптомов:

Повышение температуры с субфебрильных до 39–40°C 🌡
Интоксикация:
- слабость, головная боль, инверсия сна 😴
- потеря аппетита, дискомфорт в животе

🎯 Объективные признаки:

Признак 🩺	Характеристика 📍
Кожа	Бледность, вялость, адинамия
Пульс	Вначале нормальный, затем — относительная брадикардия 💓
АД	Снижено
Язык	Отёчен, обложен, отпечатки зубов по краям 👅
Живот	Умеренное вздутие, симптом Падалки (притупление звука), урчание, болезненность
Стул	Вариабельный: жидкий или задержка 💩
Печень и селезёнка	Увеличены (к концу начального периода)

“Современное течение часто начинается остро, с высокой температуры и гиперемией лица.”

🚨 Период разгара (2–4 недели)

🎯 Выраженная интоксикация:

Температура 39–40°C
Апатия, заторможенность, бледность
Скудная розеолёзная сыпь 🌸 на коже груди и живота (на 8–10 день)
Относительная брадикардия с возможной дикротией пульса
Пониженное АД, приглушённые тоны сердца
Возможны: жёсткое дыхание, сухие хрипы

🎯 Пищеварительная система:

Увеличение печени и селезёнки
Усиление симптоматики ЖКТ
Возможны некротические язвы в лимфоглоточном кольце (ангина Дюге)

🎯 Неврологические проявления:

Status typhosus — тяжёлое состояние с:
– оглушённостью
– дезориентацией
– галлюцинациями
– инфекционным психозом

🎯 Феномен подсыпания:

Новые элементы сыпи 🌸 появляются по мере угасания старых (за 2–3 дня)

🎯 Возможны специфические осложнения брюшного тифа!

🔄 Период реконвалесценции и исходы брюшного тифа

🌅 Период реконвалесценции

🎯 Характерные признаки:

Постепенное снижение температуры
→ с амплитудными колебаниями (утро/вечер) — температурная амфибола 🌡
Уменьшение интоксикации, нормализация функций органов
Регресс увеличения печени и селезёнки
Сохранение астено-вегетативного синдрома 🧠

📈 Типы температурных кривых

Тип 📊	Название 💬
1️⃣ Трапециевидный	Вундерлиховский
2️⃣ Волнообразный	Боткинский
3️⃣ Интермиттирующий	Кильдюшевского
4️⃣ Неправильный	Современное течение

⚖️ Степени тяжести брюшного тифа

Степень 🧪	Характеристика 🧾
Лёгкое	Субфебрильная/фебрильная температура, нет энцефалопатии
Среднетяжёлое	Лихорадка ≥2 недель, нейротоксикоз: заторможенность, адинамия, бессонница
Тяжёлое	Гиперпирексия, тифозный статус, бред, менингеальные симптомы, геморрагии, ИТШ
❗ Все случаи со специфическими осложнениями (перфорация, кровотечение) автоматически относятся к тяжёлому течению

🔄 Атипичное течение

Тип ⚠️	Характеристика 📍
Абортивное	Острое начало с внезапным выздоровлением. Характерно для привитых.
Стёртое (амбулаторное)	До 50% современных случаев. Слабые симптомы, сохранена работоспособность, диагноз — по лабораторным данным
Атипичные формы	Специфическое поражение отдельных органов (лёгкие, почки, ЦНС и др.)

“Некоторые исследователи рассматривают атипичные формы как неспецифические осложнения, обусловленные вторичной флорой.”

🧫 Бактерионосительство

Бактерионосительство — выделение S. typhi без клинических проявлений заболевания.

🎯 Виды бактерионосительства:

Вид 🧬	Описание 🧾
Острое	До 3 месяцев после болезни
Хроническое	Более 3 месяцев, может быть пожизненным
Транзиторное	1–2-кратное выделение палочки, без инфекционного процесса

♻️ Рецидивы

Встречаются у 8–12% переболевших
Часто на 2–3 неделе апирексии
Редко — поздние рецидивы до 90 суток

⚠️ Осложнения брюшного тифа

🧷 Специфические осложнения

Осложнение ❗	Характеристика 📍
Кишечное кровотечение	8–9% случаев. Падение температуры, учащение пульса (симптом “ножниц”), меленa поздно.
Перфорация язв	1% случаев. Кинжальная боль нехарактерна, типично — боль и мышечная защита в правой подвздошной области
ИТШ	Отсутствие эректильной фазы, заторможенность, акроцианоз, тахикардия, одышка, АД↓, олигурия
Инфекционный психоз	В разгар болезни, особенно у пациентов с предшествующей энцефалопатией

🦠 Неспецифические осложнения

Пневмония
Отит
Паротит
Пиелонефрит
Миокардит
Остеомиелит и др.

🧾 Исходы

Исход 🏁	Частота 📊
Выздоровление	98–99%
Летальность	0.3–1.3% (от осложнений)
Хроническое носительство	3–7% переболевших

🔬 Диагностика брюшного тифа

🩺 Основания для постановки диагноза

🎯 Диагноз ставится на основе:

Клинической картины
Эпидемиологического анамнеза
Лабораторных исследований:
- бактериологических
- серологических
- иммунологических

“Клинический диагноз обязательно должен быть подтверждён лабораторно.”

🌍 Эпидемиологический анамнез

🎯 Важные аспекты:

Социальный статус, гигиенические навыки 🧼
Возраст (дети, пожилые) 👶👵
Употребление некачественной воды и загрязнённых продуктов 💧🍽
Контакт с больными и носителями
Хронические болезни ЖКТ
Сезон (лето–осень) 🌞🍂

⚕️ Клинические признаки

Симптом 🧠	Характеристика 💬
Температура	Длительная лихорадка 🌡
Интоксикация	Заторможенность, адинамия
Кожа	Бледность
Экзантема	Розеолёзная сыпь на 8–10 день 🌸
Гепатолиенальный синдром	Увеличение печени и селезёнки
Язык	"Тифозный" язык — обложен, с отпечатками зубов 👅
Кишечник	Дисфункция (жидкий стул или задержка)
Пульс и АД	Относительная брадикардия, артериальная гипотония 💓⬇
Симптом Падалки	Притупление перкуторного звука в правой подвздошной области

🧪 Гемограмма (в период разгара)

Показатель 🧬	Изменения 📉
Лейкоциты	Лейкопения
Нейтрофилы	Нейтропения, сдвиг влево
Эозинофилы	Анэозинофилия
Лимфо- и моноциты	Относительный лимфомоноцитоз
СОЭ	Нормальная

🧫 Бактериологическая диагностика

🎯 Метод: посев биоматериала на желчные среды
Применяют в зависимости от стадии болезни:

Материал 💉	Примечания 🗒
Кровь (гемокультура)	Самый информативный в 1–3 недели болезни ✅
Кал и моча	Используются при явной клинической картине
Дуоденальное содержимое	Альтернатива при подозрении на бактерионосительство

🧬 Серологическая диагностика

🎯 Срок информативности: с 5–6 дня болезни
🎯 Основные методы:

Метод 🧪	Диагностический титр 📊	Комментарий 💬
Реакция Видаля	≥ 1:200	Учитывается 4-кратное нарастание титра
РНГА (с О, Н, Vi антигенами)	≥ 1:200	Проводится в парных сыворотках

🧫 Иммунологическая диагностика

Позволяет выявить антигены возбудителя с первых дней болезни

🎯 Методы:

ИФА (иммуноферментный анализ)
Реакция коагглютинации

🧬 Диагностика бактерионосительства

🎯 Основной метод — бактериологический посев:

Фекалии
Дуоденальное содержимое
Моча

🎯 Предшествует серологический скрининг:

Обнаружение Vi-антител в сыворотке крови

🔍 Дифференциальная диагностика брюшного тифа

🧠 Общие принципы

🎯 Дифференциальная диагностика зависит от периода болезни и проводится с инфекциями, сопровождающимися:

высокой лихорадкой 🌡
выраженной интоксикацией 🤒
экзантемой 🌸
энцефалопатиями 🧠
гепатолиенальным синдромом 🫀🫁

“На всех этапах болезни важно исключить паратифы A и B, генерализованные формы сальмонеллёза.”

🧪 Сравнение с паратифами и сальмонеллёзом

Признак 🧾	Брюшной тиф	Паратифы A и B / Сальмонеллёзы
Интоксикация	Выраженная 🤕	Менее выраженная 😌
Лихорадочный период	Длительный (до 4 недель)	Короткий ⏳
Сыпь	Скудная, с 8–10 дня 🌸	Обильная, с 4–7 дня, может быть папулёзной
Кровь	Лейкопения, анэозинофилия	Лейкоцитоз, эозинофилы сохранены, лимфопения
Диагноз	Гемокультура, серология	Выделение культур, серология

📆 На первой неделе болезни — дифференцируют с:

🦠 Грипп

Признак 🧾	Характеристика 📍
Начало	Острое, сезонный пик, катаральные явления (кашель, насморк)
Температура	До 5 дней, с миалгиями, болью при движении глазных яблок
Сыпь	Отсутствует
Диагностика	ИФА мазков-отпечатков, ретроспективно — серология

🧬 Сыпной тиф / Болезнь Брилля–Цинссера

Признак 🧾	Характеристика 📍
Эпиданамнез	Педикулёз, контакт с больными сыпным тифом
Начало	Острое, с бессонницей, головной болью, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер
Сыпь	Розеолёзно-петехиальная, туловище и конечности, с 4–5 дня
Неврология	Тремор, продуктивные психозы
Лабораторно	Лейкоцитоз, нейтрофилёз, ↑СОЭ, серология (РСК, РНГА с риккетсиями)

🦟 Малярия

Признак 🧾	Характеристика 📍
Эпиданамнез	Пребывание в эндемичных регионах
Лихорадка	Пароксизмальная, ознобы, поты
Симптомы	Энцефалопатия, спленомегалия, анемия
Диагностика	Мазок и толстая капля крови — выявление Plasmodium

🫁 Пневмония

Признак 🧾	Характеристика 📍
Основной симптом	Физикальные и рентгенологические изменения в лёгких

📆 Со 2-й недели и позже — дифференцируют с:

🦠 Инфекционный мононуклеоз

Признак 🧾	Характеристика 📍
Температура	Может быть длительной
Симптомы	Тонзиллит, увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки
Сыпь	Макуло-папулёзная, часто после приёма ампициллина
Кровь	Атипичные мононуклеары, лимфоцитоз
Диагностика	IgM к VCA EBV, ПЦР, реакции Пауля-Буннеля и Хофф-Бауэра

🐄 Бруцеллёз (острая фаза)

Признак 🧾	Характеристика 📍
Эпиданамнез	Контакт с животными, сырой молочной продукцией
Симптомы	Лихорадка, поты, артралгии, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром
Кровь	Лейкопения, лимфомоноцитоз
Диагностика	Гемокультура, серология (Райт, РСК, РИФ, Бюрне и др.)

🦠 Прочие заболевания, требующие дифференциации

Генерализованные иерсиниозы
Туляремия
Лептоспироз
Описторхоз
Сепсис
Милиарный туберкулёз
Системные заболевания соединительной ткани
Заболевания крови

💊 Лечение и 🛡 Профилактика брюшного тифа

🏥 Госпитализация

🎯 Обязательна для всех пациентов с подозрением или подтверждённым диагнозом, вне зависимости от:

формы болезни
степени тяжести
эпидситуации

🛌 Режим

Этап 🔄	Активность 🧍‍♂️
До 7-го дня апирексии	Строгий постельный режим 🛏️
С 7-го по 10-й день	Разрешается сидеть 🪑
С 11-го дня	Разрешается ходить 🚶‍♂️
При отсутствии антибиотиков	Ходьба разрешена раньше при апирексии

“Даже кашель может спровоцировать перфорацию язв — необходима осторожность!”

🍽 Диета

Период 📆	Диета 🥣
Основной период	Стол №4 (антидиарейный, противоязвенный)
С 5-й недели болезни	Стол №13 — общий для лихорадящих пациентов

💊 Этиотропная терапия

🎯 Длительность: до 10-го дня нормальной температуры
🎯 Применяют:

Группа 🧪	Препараты 💊
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин 500 мг ×2 р/д
Аминогликозиды	Гентамицин 80 мг ×3 р/д в/м
Цефалоспорины III–IV	Цефтриаксон 1–2 г ×1 р/д, Цефотаксим до 4 г/сут
Левомицетин	0,5 г ×5 р/д (до 2 дня апирексии), затем 0,5 г ×4 р/д до 10 дня апирексии
Ампициллин	0,5–1 г ×4 р/д
Бактрим	480 мг ×2 р/д

⚠️ Растущая антибиотикорезистентность ограничивает эффективность ряда препаратов

🌡 Профилактика осложнений

Препарат 💊	Назначение 📌
Метронидазол	100 мг ×3 р/д — против анаэробной флоры 🦠

💧 Патогенетическая терапия

Энтеросорбенты
Обильное питьё
Глюкоза 5%, полиионные растворы, реополиглюкин
Плазма (свежезамороженная)

🧴 Дополнительно: витамины, жаропонижающие, седативные, снотворные

🛡 Профилактика рецидивов и носительства

🎯 Комплексная иммуно-антибиотикотерапия:

Брюшнотифозная моновакцина
Дивакцина (брюшнотифозно-паратифозная В)
Вакцины, обогащённые Vi-антигеном

🚨 Лечение осложнений

Кишечное кровотечение

Препарат / Мера 💉	Дозировка / Примечание
Этамзилат натрия	12,5% – 2 мл ×3 р/д в/м
Хлорид кальция	10% – 10 мл ×2–3 р/д в/в
ε-аминокапроновая кислота	5% – 100 мл per os и парентерально
Викасол	1% – 3 мл ×2 р/д в/м
Плазма, кровь	При витальных показаниях

Перфорация кишечника

Срочная хирургическая операция
Объём вмешательства определяется после ревизии

Инфекционно-токсический шок

Лечение по схеме, аналогичной сальмонеллёзу / токсикоинфекциям

🏁 Выписка и контроль санации

Категория 🧍‍♂️	Условие 📋
С антибиотиками	Не ранее 21 дня нормальной температуры
Без антибиотиков	На 14-й день апирексии (\~6 недель с начала заболевания)
Контроль	3 анализа кала, 3 мочи, 1 желчи — после 2 суток без антибиотиков

📋 Наблюдение после выписки

Все пациенты:

1 мес. — термометрия 1 р/нед
2 мес. — 1 р/2 недели
Каждый месяц — бак. анализ кала, мочи
4-й мес. — исследование желчи, РНГА

Декретированные группы:

Этап 📆	Мероприятия 🧪
1 мес. после выписки	5-кратное бак. исследование фекалий и мочи, РНГА
Следующие 2 месяца	Ежемесячные анализы
Последующие 2 года	Ежеквартальный контроль
Далее (вся трудовая жизнь)	2 раза в год

При повторном выделении возбудителя после 3 месяцев — отстранение от работы, постановка на учёт как хронический носитель 🧬

🛡 Профилактика

🎯 Основные меры:

Раннее выявление и госпитализация больных
Обследование контактных лиц
Эпидемиологическое расследование и дезинфекция
Контроль выписки реконвалесцентов
Диспансерное наблюдение
Учёт и контроль носителей (через центры санэпиднадзора)

🦠 Брюшной тиф