📖 Определение

Бесплодие — неспособность к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин.
📌 Диагностический критерий — отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года.

📊 Эпидемиология

Частота бесплодных браков: 10–20%.
Женское бесплодие: 35–40%.
Мужское бесплодие: 30–35%.
У 30–40% случаев причиной являются заболевания обоих супругов.
3% — иммунологическая несовместимость.
~15% — причина остается невыясненной.

🧬 Классификация

По обратимости

Вид	Определение
Абсолютное	Полное отсутствие возможности к зачатию (неустранимые причины).
Относительное	Возможность восстановления фертильности при лечении.

По анамнезу

Вид	Определение
Первичное	Беременность никогда не наступала.
Вторичное	Беременность была в прошлом, но в настоящее время не наступает.

По происхождению

Вид	Особенности
Женское	35–40% случаев.
Мужское	30–35% случаев.
Сочетанное	Две и более причин одновременно.
Идиопатическое	Причина не выявлена.

🌸 Формы женского бесплодия

Эндокринное
Трубно-перитонеальное
Иммунологическое
Психогенное
Генные и хромосомные нарушения
Другие гинекологические причины:
- пороки развития половых органов,
- хронический эндометрит,
- гиперпластические процессы эндометрия,
- миома матки,
- генитальный эндометриоз.

👨‍⚕️ Формы мужского бесплодия

Связаны с:

нарушением образования сперматозоидов,
нарушением их созревания,
снижением оплодотворяющей способности.

📌 Причины:

перенесённые инфекции,
варикоцеле,
идиопатическая патозооспермия,
эндокринные факторы.

📈 Теоретический раздел

В 95% случаев у здоровой женщины беременность наступает в течение 12 месяцев.
По критерию «1 год половой жизни без контрацепции» бесплодны около 10% пар.
Всего бесплодные пары составляют \~15% всех супружеских пар.

🔗 Схема причин бесплодия

graph TD node0["Бесплодие"] node1["Женское"] node2["Мужское"] node3["Сочетанное"] node4["Идиопатическое"] node1["Женское"] node5["Эндокринное"] node6["Трубно-перитонеальное"] node7["Иммунологическое"] node8["Психогенное"] node9["Генные и хромосомные нарушения"] node10["Другие гинекологические причины"] node2["Мужское"] node11["Инфекции"] node12["Варикоцеле"] node13["Идиопатическая патозооспермия"] node14["Эндокринные факторы"] node3["Сочетанное"] node15["30–40% случаев связаны с обоими супругами"] node4["Идиопатическое"] node16["~15% случаев — причина невыяснена"] node0 --> node1 node0 --> node2 node0 --> node3 node0 --> node4 node1 --> node5 node1 --> node6 node1 --> node7 node1 --> node8 node1 --> node9 node1 --> node10 node2 --> node11 node2 --> node12 node2 --> node13 node2 --> node14 node3 --> node15 node4 --> node16

📊 Сравнительная таблица: женское vs мужское бесплодие

Характеристика	Женское бесплодие	Мужское бесплодие
Частота	35–40%	30–35%
Основные формы	Эндокринное, трубно-перитонеальное, иммунологическое, психогенное, генные и хромосомные нарушения	Нарушение образования, созревания и оплодотворяющей способности сперматозоидов
Другие причины	Пороки развития органов, эндометрит, миома, эндометриоз	Варикоцеле, инфекции, эндокринные нарушения
Специфические факторы	Нарушения цикла, спаечный процесс, эндометриоз	Идиопатическая патозооспермия, терато-/астенозооспермия
Обследование	Гормональные тесты, УЗИ, ГСГ, гистероскопия, лапароскопия	Спермограмма, гормональные исследования, обследование на ИППП

✅ Условия для успешного зачатия

Для наступления беременности необходимо соблюдение ряда условий:

🌸 Овуляция — циклическое высвобождение яйцеклетки из яичников.
🧬 Сперматозоиды — достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте.
💏 Эякуляция — должна происходить в непосредственной близости от цервикального канала.
➡️ Продвижение сперматозоидов к фаллопиевым трубам.
🥚 Яйцеклетка — попадание зрелой, способной к оплодотворению яйцеклетки в трубу.
🌿 Фаллопиевы трубы — проходимость и нормальные анатомические взаимоотношения с яичниками.
⚖️ Среда матки — нормальный pH, обеспечивающий подвижность сперматозоидов.
🔗 Слияние клеток — необходимые условия для оплодотворения в трубе.

🧩 Факторы, обеспечивающие наступление беременности

Фактор	Описание
Сперматогенез (мужской)	Качество и количество сперматозоидов
Овуляция (яичниковый)	Регулярное созревание и выход яйцеклетки
Цервикальный	Взаимодействие цервикальной слизи и спермы
Маточный	Полноценный эндометрий, нормальные размеры и форма полости матки
Трубный	Проходимость труб, анатомическая связь с яичниками
Коитальный	Фактор осеменения (половой акт)

🩺 Обследование при бесплодии

🔍 Сбор жалоб

Длительность отсутствия беременности.
Боли различной интенсивности в проекции матки и придатков.
Нарушения менструальной функции.
Связь болевого синдрома с маточными кровотечениями.
Нарушения липидного обмена.

📋 Сбор анамнеза

Возраст менархе.
Время установления и характер менструального цикла.
Начало и регулярность половой жизни.
Количество беременностей в анамнезе.
Используемые методы контрацепции.
Возраст супруга.
Количество браков у обоих партнёров.
Беременности от других браков.
Перенесённые экстрагенитальные и гинекологические заболевания.
Проведённые операции.

👨‍⚕️ Обследование мужчины

Базовое исследование: спермограмма.
Дальнейшие методы — расширение исследований в зависимости от выявленной патологии.

🔗 Схема факторов, обеспечивающих зачатие

graph TD node0["Зачатие"] node1["Мужской фактор"] node2["Женский фактор"] node3["Коитальный фактор"] node1["Мужской фактор"] node4["Сперматогенез"] node2["Женский фактор"] node5["Овуляция"] node6["Цервикальный фактор"] node7["Маточный фактор"] node8["Трубный фактор"] node5["Овуляция"] node9["Выход яйцеклетки]"] node6["Цервикальный фактор"] node10["Взаимодействие слизи и спермы"] node7["Маточный фактор"] node11["Полноценный эндометрий, нормальная полость матки"] node8["Трубный фактор"] node12["Проходимость труб и их связь с яичниками"] node3["Коитальный фактор"] node13["Осеменение (половой акт)"] node0 --> node1 node0 --> node2 node0 --> node3 node1 --> node4 node2 --> node5 node2 --> node6 node2 --> node7 node2 --> node8 node5 --> node9 node6 --> node10 node7 --> node11 node8 --> node12 node3 --> node13

📋 Таблица: Жалобы при бесплодии и возможные причины

Жалоба	Возможные причины
Отсутствие беременности >1 года	Нарушения овуляции, мужской фактор, трубное бесплодие
Боли в проекции матки и придатков	Эндометрит, эндометриоз, спаечный процесс
Нарушения цикла	Эндокринные нарушения, гиперпролактинемия, ПКЯ
Маточные кровотечения	Гиперплазия эндометрия, миома, эндометриоз
Нарушение липидного обмена	Эндокринные заболевания (ожирение, синдром поликистозных яичников)

🩺 Клиническое обследование

🔎 Что необходимо оценить

Общее развитие больной:
- конституция,
- распределение мышечной и жировой ткани,
- признаки вирилизации.
Состояние щитовидной железы.
Состояние молочных желёз.
Стандартные гинекологические исследования и оценка их результатов.
Консультации смежных специалистов (по показаниям):
- невролог, эндокринолог, фтизиатр, терапевт, психиатр, венеролог.
Результаты дополнительных методов исследования.

🔬 Лабораторные и инструментальные методы

Метод	Цель
Тесты функциональной диагностики	Оценка гормональной функции яичников
Гормональные исследования	ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, андрогены, гормоны ЩЖ
Функциональные гормональные пробы	Определение характера эндокринных нарушений
Бактериоскопия	Материал из уретры и цервикального канала
Исследование на ИППП	Углублённое обследование
Гистеросальпингография (ГСГ)	Оценка полости матки и труб
УЗИ органов малого таза	Структурные изменения
Гистероскопия	Осмотр полости матки
РДВ (раздельное диагностическое выскабливание)	Слизистая цервикального канала и тела матки
Лапароскопия	При необходимости — оценка труб, перитонеальных изменений

🧪 Иммунологическая форма бесплодия

Связана с образованием антиспермальных антител (АСАТ).
Последствия:
- подавление подвижности сперматозоидов,
- нарушение их оплодотворяющей способности.

🧭 Дифференциально-диагностический алгоритм

graph TD node0["Обследование пары"] node1["Обследование мужа"] node2["Обследование жены"] node1["Обследование мужа"] node3["Спермограмма"] node4["Обследование на ИППП"] node2["Обследование жены"] node5["Посткоитальный тест, иммунологические реакции"] node6["Тесты функциональной диагностики"] node7["Гормоны крови"] node8["УЗИ органов малого таза"] node9["Обследование на генитальный туберкулёз и ИППП"] node10["Гистероскопия"] node11["Лапароскопия"] node7["Гормоны крови"] node12["ФСГ"] node13["ЛГ"] node14["Пролактин"] node15["Эстрадиол Тестостерон"] node16["ДЭА"] node17["Кортизол"] node18["Гормоны ЩЖ"] node0 --> node1 node0 --> node2 node1 --> node3 node1 --> node4 node2 --> node5 node2 --> node6 node2 --> node7 node2 --> node8 node2 --> node9 node2 --> node10 node2 --> node11 node7 --> node12 node7 --> node13 node7 --> node14 node7 --> node15 node7 --> node16 node7 --> node17 node7 --> node18

⚡ Основные синдромы

1️⃣ Эндокринная форма бесплодия

Недостаточность лютеиновой фазы цикла.
Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.
Гиперандрогения:
- яичникового,
- надпочечникового,
- смешанного генеза.
Гиперпролактинемия.
Гипо- и гипертиреоз.

2️⃣ Трубное и перитонеальное бесплодие (до 70% причин)

Трубное бесплодие — формы:

Нарушение функции маточных труб.
Органическое поражение маточных труб.
Отсутствие маточных труб.

Перитонеальное бесплодие

Нарушение анатомических взаимоотношений вследствие спаек между трубами, яичниками, маткой и брюшиной.
Причины:
- воспалительные процессы,
- генитальный эндометриоз,
- хирургические вмешательства на органах малого таза и соседних органах.

📌 Таблица: Эндокринные нарушения и клинические проявления

Нарушение	Клинические проявления
Недостаточность лютеиновой фазы	Неполноценная секреторная трансформация эндометрия, укороченная 2-я фаза цикла
Дисфункция ГГС	Ановуляция, нерегулярные менструации
Гиперандрогения (яичниковая/надпочечниковая)	Гирсутизм, акне, олиго-/ановуляция, ПКЯ
Гиперпролактинемия	Аменорея/олигоаменорея, галакторея
Гипо-/гипертиреоз	Нарушения цикла, бесплодие, изменения веса, усталость

💊 Тактика лечения

Лечение подбирается в зависимости от формы бесплодия.

🌸 Эндокринная форма

🧠 Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы

Снижен ЛГ, положительная гестагенная проба
➡️ Кломифен, ХГТ, гонадотропины (Пергонал, Хумегон)

🌿 Гипоэстрогения

Снижен уровень эстрогенов, отрицательный гестагеновый тест
➡️ ХГТ, гонадотропины (Пергонал, Хумегон)

🩸 Гиперандрогения надпочечникового генеза

➡️ Глюкокортикоиды + кломифен, ХГТ или Пергонал

🥚 Яичниковая гиперандрогения (ПКЯ, высокий ЛГ и эстрогены)

➡️ Гестагены + кломифен, ХГТ, Пергонал или Метродин

🧬 Гиперпролактинемия (ановуляция из-за избытка пролактина)

➡️ Парлодел, бромокриптин, метерголин

🟣 Коррекция нарушений лютеиновой фазы

Кломифен-цитрат
ХГТ
Прогестерон в постовуляторный период
Гонадотропины (ФСГ и ЛГ)

💊 Таблица: Препараты при эндокринном бесплодии

Препарат	Механизм действия	Основные показания
Кломифен-цитрат	Стимуляция овуляции (антагонист эстрогеновых рецепторов)	Ановуляция, недостаточность ЛФ
ХГТ	Имитация пика ЛГ → стимуляция овуляции	Дисфункция ГГС, гипоэстрогения
Гонадотропины (ФСГ, ЛГ, Пергонал, Хумегон, Метродин)	Стимуляция роста фолликулов, овуляции	Нарушения ГГС, недостаточность ЛФ
Прогестерон	Поддержка лютеиновой фазы	Дефицит прогестерона
Глюкокортикоиды	Подавление гиперандрогении надпочечникового генеза	Надпочечниковая гиперандрогения
Бромокриптин, парлодел, метерголин	Снижение уровня пролактина	Гиперпролактинемия
Гестагены	Подавление гиперандрогении, регуляция цикла	Яичниковая гиперандрогения (ПКЯ)

⚠️ Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Системное заболевание, возникающее при стимуляции суперовуляции.

📌 Механизм:

гиперпродукция вазоактивных медиаторов →
повышение проницаемости капилляров →
выход жидкости во внесосудистое пространство →
накопление в «третьем пространстве» + гемоконцентрация.

📌 Тяжёлая степень СГЯ:

риск тромбозов,
нарушение функции печени и почек,
РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых).

⚠️ Схема: синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

graph TD node0["Стимуляция суперовуляции"] node1["Активация продукции вазоактивных медиаторов"] node1["Активация продукции вазоактивных медиаторов"] node2["Повышение проницаемости капилляров"] node2["Повышение проницаемости капилляров"] node3["Выход жидкости во внесосудистое пространство"] node3["Выход жидкости во внесосудистое пространство"] node4["Накопление жидкости в третьем пространстве"] node4["Накопление жидкости в третьем пространстве"] node5["Гемоконцентрация"] node5["Гемоконцентрация"] node6["Тромбозы"] node7["Нарушение функции печени и почек"] node8["РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых"] node0 --> node1 node1 --> node2 node2 --> node3 node3 --> node4 node4 --> node5 node5 --> node6 node5 --> node7 node5 --> node8

🌺 Трубно-перитонеальная форма

🔧 Хирургическая коррекция

Сальпингоовариолизис (лапароскопически) при спаечном процессе.
Неосальпингостомия при облитерации фимбриального отдела (если нет необратимых изменений стенки и слизистой трубы).

🧪 Подготовка к ВРТ

При гидросальпинксах → трубы необходимо удалить перед применением вспомогательных репродуктивных технологий.

🔗 Схема тактики лечения

graph TD node0["Тактика лечения"] node1["Эндокринная форма"] node2["Трубно-перитонеальная форма"] node1["Эндокринная форма"] node3["Дисфункция ГГС"] node4["Гипоэстрогения"] node5["Гиперандрогения надпочечниковая"] node6["Яичниковая гиперандрогения (ПКЯ)"] node7["Гиперпролактинемия"] node8["Нарушение ЛФ"] node9["⚠ Синдром гиперстимуляции яичников"] node3["Дисфункция ГГС"] node10["Кломифен, ХГТ, гонадотропины"] node4["Гипоэстрогения"] node11["ХГТ, гонадотропины"] node5["Гиперандрогения надпочечниковая"] node12["Глюкокортикоиды + стимуляция"] node6["Яичниковая гиперандрогения (ПКЯ)"] node13["Гестагены + стимуляция"] node7["Гиперпролактинемия"] node14["Парлодел, бромокриптин"] node8["Нарушение ЛФ"] node15["Кломифен, ХГТ, прогестерон, ФСГ+ЛГ"] node2["Трубно-перитонеальная форма"] node16["Сальпингоовариолизис при спаечном процессе"] node17["Неосальпингостомия при облитерации фимбриального отдела"] node18["Удаление труб при гидросальпинксах"] node18["Удаление труб при гидросальпинксах"] node19["подготовка к ВРТ"] node0 --> node1 node0 --> node2 node1 --> node3 node1 --> node4 node1 --> node5 node1 --> node6 node1 --> node7 node1 --> node8 node1 --> node9 node3 --> node10 node4 --> node11 node5 --> node12 node6 --> node13 node7 --> node14 node8 --> node15 node2 --> node16 node2 --> node17 node2 --> node18 node18 --> node19

🌐 Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

ВРТ — методы преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма женщины.

📌 Виды ВРТ

🧫 Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
💉 Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)
🔬 Хетчинг (рассечение оболочки эмбриона)
🧑‍🤝‍🧑 Донорство спермы
🌸 Донорство ооцитов
👶 Донорство эмбрионов
➡️ Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу
🤰 Суррогатное материнство
❄️ Криоконсервация гамет, эмбрионов, ткани яичника
🧬 Преимплантационная диагностика
🧪 Получение сперматозоидов для ИКСИ
💏 Искусственная инсеминация

📖 Показания к ЭКО

Показание	Особенности
Абсолютное трубное бесплодие	Отсутствие обеих маточных труб
Стойкое трубное / трубно-перитонеальное бесплодие	Не поддается другим методам
Эндокринное бесплодие	При неэффективности консервативного лечения
Эндометриоз органов малого таза	Неэффективность терапии ≥2 лет
Мужской фактор	Олиго-, астено-, тератозооспермия I–II степени
Иммунологическое бесплодие	МАР-тест ≥50% антиспермальных антител
Идиопатическое бесплодие	\>2 лет\, при исключении других причин
Сочетанное бесплодие	Несколько факторов одновременно

🚫 Противопоказания к ЭКО

❌ Врождённые пороки или деформации матки, исключающие имплантацию/вынашивание.
❌ Доброкачественные опухоли матки, требующие операции.
❌ Злокачественные новообразования любой локализации (включая анамнез).
❌ Опухоли яичников.
❌ Острые воспалительные заболевания любой локализации.
❌ Соматические и психические заболевания, противопоказанные для беременности.

⚖️ Принципы выбора лечения

Оптимальный баланс между:
- традиционными методами (консервативными и хирургическими),
- современными ВРТ.
Индивидуальный подход к каждой паре/пациентке.
Ориентация на максимальную эффективность.

🔗 Схема: место ВРТ в лечении бесплодия

graph TD node0["Лечение бесплодия"] node1["Традиционные методы"] node2["Вспомогательные репродуктивные технологии"] node1["Традиционные методы"] node3["Консервативная терапия"] node4["Хирургическое лечение"] node2["Вспомогательные репродуктивные технологии"] node5["ЭКО"] node6["ИКСИ, хетчинг"] node7["Донорство (сперма, ооциты, эмбрионы)"] node8["Криоконсервация"] node9["Суррогатное материнство"] node10["Искусственная инсеминация"] node11["Преимплантационная диагностика"] node0 --> node1 node0 --> node2 node1 --> node3 node1 --> node4 node2 --> node5 node2 --> node6 node2 --> node7 node2 --> node8 node2 --> node9 node2 --> node10 node2 --> node11

🧫 Сравнительная таблица: ЭКО vs ИКСИ

Характеристика	ЭКО	ИКСИ
Метод	Сперматозоиды и ооциты смешиваются в лабораторных условиях	Один сперматозоид вводится в цитоплазму ооцита
Показания	Трубное бесплодие, эндометриоз, идиопатическое бесплодие	Мужской фактор: выраженная олиго-, астено-, тератозооспермия
Уровень вмешательства	Физиологическое оплодотворение in vitro	Максимальное вмешательство в процесс оплодотворения
Эффективность	Зависит от качества спермы и яйцеклеток	Высокая вероятность оплодотворения даже при единичных сперматозоидах
Ограничения	Требуется достаточное количество подвижных сперматозоидов	Более высокая стоимость, техническая сложность

🍼 Бесплодие