🩸 Определение
Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром, характеризующийся стойким повышением уровня артериального давления (АД):
- Систолическое АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст.
- и/или Диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.
📏 Диагноз АГ ставится на основании среднего из двух и более измерений при двух и более посещениях после первичного выявления.
📊 Классификация по степени повышения артериального давления
| Степень | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт. ст.) | Комментарий |
|---|
| 🟢 Оптимальное | <120 | <80 | Норма |
| 🟢 Нормальное | 120–129 | 80–84 | Верхняя граница нормы |
| 🟡 Повышенное нормальное | 130–139 | 85–89 | Пограничное состояние |
| 🟠 I степень | 140–159 | 90–99 | Лёгкая гипертензия |
| 🔴 II степень (умеренная) | 160–179 | 100–109 | Умеренная гипертензия |
| ⚫ III степень (тяжёлая) | ≥180 | ≥110 | Тяжёлая гипертензия |
| 🔵 Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) | ≥140 | <90 | Характерна для пожилых |
🌍 Эпидемиология
- АГ — ведущий фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
- В России повышенное АД диагностировано примерно у 40% взрослого населения.
- По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространённость АГ составляет 44%, из них:
- 73% знают о своём заболевании;
- 56% получают лечение;
- лишь 23% достигают эффективного контроля АД.
- В Европе, США и России около 70% пациентов, получающих терапию, не достигают целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст.).
- Болезни системы кровообращения — основная причина смертности в РФ (≈58% в 2017 году).
🧠 Прогностическое значение
АГ — ключевое звено сердечно-сосудистого континуума, включающего:
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#d4af37,stroke-width:2px,color:#2c2c2c,rx:15,ry:15,font-size:14px,font-weight:bold;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,color:#2c2c2c,rx:15,ry:15,font-size:14px,font-weight:bold;
classDef yellow fill:#fff2cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,color:#2c2c2c,rx:15,ry:15,font-size:14px,font-weight:bold;
classDef green fill:#e6ffcc,stroke:#66cc33,stroke-width:2px,color:#2c2c2c,rx:15,ry:15,font-size:14px,font-weight:bold;
classDef blue fill:#cce5ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,color:#2c2c2c,rx:15,ry:15,font-size:14px,font-weight:bold;
A["Артериальная гипертензия (АГ)"]:::red -->|"↑ Постнагрузка, эндотелиальная дисфункция"| B["Атеротромбоз"]:::yellow
B -->|"Хроническая ишемия миокарда"| C["Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)"]:::blue
C -->|"Длительная перегрузка"| D["Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)"]:::green
D -->|"Декомпенсация, тромбоэмболии"| E["Инсульт / Внезапная смерть"]:::red
%% Decorative arrows
A -.->|"Поражение органов-мишеней"| C
C -.->|"↑ Риск сердечно-сосудистых катастроф"| E
💡 Снижение САД на 10–12 мм рт. ст. ведёт к:
- ⬇️ ИБС — на 16%
- ⬇️ Инсультов — на 38%
- ⬇️ Общей смертности — на 13%
⚙️ Патогенез и факторы риска
🧬 Патогенез артериальной гипертензии
Артериальное давление (АД) определяется двумя основными компонентами:
- Сердечным выбросом (СВ) 🫀
- Периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС) 🩸
🩺 1. Увеличение сердечного выброса
Причины:
- 💧 Избыточный объём жидкости вследствие задержки натрия или гиперсекреции альдостерона.
- ⚡ Повышение сократимости миокарда под влиянием катехоламинов и чрезмерной симпатической иннервации (стресс, эмоциональное напряжение).
🩻 2. Повышение периферического сопротивления
- Сужение артериол 🌀
- Гипертрофия мышечного слоя сосудов — результат действия катехоламинов, ангиотензина II, ионов натрия.
- Постепенная потеря эластичности сосудистой стенки → стойкая гипертензия.
🔄 3. Нейрогормональная активация
В патогенезе участвуют прессорные системы:
- Симпатоадреналовая система (САС)
- Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
🧪 Механизмы РААС
| Компонент | Механизм | Эффект |
|---|
| 🧬 Ренин | Превращает ангиотензиноген → ангиотензин I | Активация РААС |
| 🧩 АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) | Превращает ангиотензин I → ангиотензин II | Увеличение сосудистого тонуса |
| ⚗️ Ангиотензин II (АТ II) | Действует через АТ₁-рецепторы | Вазоконстрикция, гипертрофия, стимуляция симпатики, ↑ Na⁺-реабсорбции, ↑ альдостерона |
| 🌿 АТ₂-рецепторы | Протективные эффекты | Вазодилатация, антипролиферация, стимуляция NO |
| 🧫 Тканевая РААС | Медленная, хроническая активация | Дезадаптивные эффекты, поражение органов |
| 💉 Плазменная РААС | Быстрая, кратковременная реакция | Адаптивная регуляция давления |
| 🧬 Нерениновый путь (химазы, катепсин G) | Независимый синтез АТ II | Объясняет неполную блокаду при ИАПФ |
🧠 Схема патогенеза
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["↑ Сердечный выброс"]:::yellow -->|"Избыток Na⁺ / Альдостерон / Катехоламины"| B["↑ Артериальное давление"]:::red
C["↑ Периферическое сосудистое сопротивление"]:::yellow -->|"Сужение сосудов, гипертрофия стенки"| B
B -->|"Хроническая нагрузка"| D["Повреждение органов-мишеней"]:::blue
D -->|"Дезадаптивные эффекты, атеросклероз"| E["АГ стабильная / резистентная"]:::red
%% RAAS and SNS branches
B -.->|"Активация прессорных систем"| F["САС (катехоламины)"]:::green
B -.->|"Активация РААС"| G["Ренин → АТ I → АТ II → Альдостерон"]:::green
G -->|"АТ₁-рецепторы: вазоконстрикция, Na⁺-реабсорбция"| B
G -.->|"АТ₂-рецепторы: NO, вазодилатация"| H["Протективные эффекты"]:::blue
⚠️ Факторы риска и поражение органов
| Категория | Компоненты | Комментарии |
|---|
| 🧓 Немодифицируемые | Возраст:
мужчины >55 лет,
женщины >65 лет;
семейный анамнез ранних ССЗ | Генетическая предрасположенность |
| 🚬 Поведенческие | Курение, низкая физическая активность, стресс | Активация САС |
| 🍔 Метаболические | Дислипидемия, ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²), абдоминальное ожирение | Инсулинорезистентность, ↑ RAAS |
| 🍬 Нарушения углеводного обмена | Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), СД 2 типа | Повышает риск поражения сосудов |
🩸 Поражение органов-мишеней (ПОМ)
| Орган | Проявления | Значение |
|---|
| ❤️ Сердце | Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) | Снижение сократимости, риск ХСН |
| 🧠 Мозг | Инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА) | Высокий риск инвалидизации |
| 🩸 Сосуды | Атеросклероз крупных сосудов | Утрата эластичности, тромбоз |
| 🧫 Почки | Протеинурия, повышение креатинина | Хроническая болезнь почек (ХБП) |
🩺 Сопутствующие клинические состояния (СКС)
| Состояние | Примеры |
|---|
| 🧠 Цереброваскулярные | Инсульт, ТИА |
| ❤️ Кардиальные | ИБС, ХСН |
| 🧫 Метаболические | Сахарный диабет (СД) |
| 🩸 Почечные | Хроническая болезнь почек (ХБП) |
| 🚶 Периферические | Болезни артерий конечностей |
🎯 Цели и немедикаментозная терапия
🏁 Цели лечения АГ
Основные направления терапии направлены на снижение сердечно-сосудистого риска (ССР) и предотвращение осложнений:
| Цель | Обоснование |
|---|
| 1️⃣ | Максимальное снижение риска ССО и смертности | Предупреждение инфаркта, инсульта, ХСН, ХБП |
| 2️⃣ | Снижение АД до целевого уровня | Улучшение прогноза и качества жизни |
| 3️⃣ | Коррекция факторов риска | Контроль массы тела, липидов, гликемии |
| 4️⃣ | Защита органов-мишеней | Профилактика ГЛЖ, ХБП, деменции |
📏 Целевые значения артериального давления
| Категория пациентов | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт. ст.) | Примечания |
|---|
| 👩⚕️ 18–65 лет, включая пациентов с СД, ХБП, ИБС, ИМ/ТИА | ≤130, но не ниже 120 | 70–79 | При хорошей переносимости |
| 👴 65–79 лет и ≥80 лет | 130–139 | 70–79 | Мягкое снижение во избежание гипоперфузии |
💡 Основная цель лечения
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef gold fill:#fff7cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Артериальная гипертензия"]:::red -->|"Контроль АД"| B["Целевые уровни давления"]:::blue
B -->|"Снижение сердечно-сосудистого риска"| C["Профилактика ССО (инсульт, ИМ)"]:::gold
C -->|"Поддержание органного здоровья"| D["Защита органов-мишеней"]:::green
D -->|"Продление жизни и улучшение качества"| E["Оптимальный прогноз пациента"]:::gold
🧘 Немедикаментозная терапия
(Модификация образа жизни — обязательна для всех пациентов с АГ)
| Направление | Рекомендации | Эффект |
|---|
| 🧂 Ограничение соли | ≤5–6 г/сут, желательно <5 г | Снижение САД/ДАД на ~4–5 мм рт. ст. |
| 🍷 Контроль алкоголя | ≤20 г/сут; ≤140 г/нед для мужчин, ≤80 г/нед для женщин; исключить сладкие напитки | Профилактика колебаний АД и ССО |
| 🥗 Диета (DASH-тип) | >200 г овощей и >200 г фруктов/сут, <10% насыщенных жиров, <1% транс-жиров, 30–45 г клетчатки/сут | Улучшение липидного профиля и сосудистой функции |
| ⚖️ Снижение массы тела | Цель — ИМТ 22,5–25 кг/м²; даже −5 кг ↓ САД/ДАД на 4,4/3,6 мм рт. ст. | Уменьшение гипертонической нагрузки |
| 🏃 Физическая активность | 30–60 мин аэробных нагрузок 3–4 раза/нед | Снижение САД/ДАД до 6,9/4,9 мм рт. ст. |
| 🚭 Отказ от курения | Прекращение полностью | Быстрое ↓ риска ИМ, инсульта и СНС-активации |
🧩 Схема немедикаментозной коррекции
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#888,stroke-width:1.5px,rx:12,ry:12,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Пациент с АГ"]:::red -->|"Рекомендации врача"| B["Модификация образа жизни"]:::yellow
B -->|"↓ Соль ＜5 г/сут"| C1["Ограничение натрия"]:::green
B -->|"↓ Алкоголь, отказ от сладких напитков"| C2["Контроль потребления"]:::green
B -->|"DASH-диета"| C3["Больше овощей, фруктов, меньше жиров"]:::green
B -->|"30–60 мин физнагрузки 3–4 р/нед"| C4["Аэробные тренировки"]:::green
B -->|"Снижение массы тела"| C5["ИМТ 22,5–25 кг/м²"]:::green
B -->|"Полный отказ от курения"| C6["Устранение САС-активации"]:::green
C1 & C2 & C3 & C4 & C5 & C6 -->|"Комплексный эффект"| D["Снижение АД и ССР"]:::blue
💡 Даже умеренное изменение образа жизни значительно повышает эффективность лекарственной терапии и снижает риск осложнений.
💉 Общие принципы медикаментозной терапии
🚀 Начало лечения
| Категория пациентов | Подход | Особенности |
|---|
| 🟢 Низкий риск (АГ I ст.) | Начало с немедикаментозных мероприятий | При отсутствии эффекта за 6–12 мес → переход к лекарствам |
| 🔴 АГ II–III ст. / высокий риск ССО / поражение органов-мишеней / СКС | Немедленное начало медикаментозной терапии | Параллельно — модификация образа жизни |
⚗️ Основные классы антигипертензивных препаратов (АГП)
| Класс | Пример препаратов | Основной механизм | Ключевые эффекты |
|---|
| 💊 ИАПФ (ингибиторы АПФ) | Эналаприл, Периндоприл, Лизиноприл | ↓ образования АТ II | Вазодилатация, ↓ альдостерона, защита органов |
| 💊 БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II) | Лозартан, Валсартан, Телмисартан | Блок АТ₁-рецепторов | ↓ вазоконстрикции, ↓ ремоделирования |
| 💊 БМКК (блокаторы медленных кальциевых каналов) | Амлодипин, Лерканидипин | ↓ входа Ca²⁺ в клетки сосудов | Вазодилатация, ↓ ПСС |
| 💊 БАБ (β-адреноблокаторы) | Бисопролол, Метопролол | ↓ ЧСС, ↓ выброса ренина | ↓ СВ и потребности миокарда в O₂ |
| 💊 Диуретики (тиазидные/тиазидоподобные) | Гидрохлортиазид, Индапамид, Хлорталидон | ↑ выведение Na⁺, воды | ↓ объёма плазмы, ↓ АД |
⚙️ Дополнительные классы
| Класс | Примеры | Механизм |
|---|
| 🧠 α-адреноблокаторы | Доксазозин | Вазодилатация через блок α₁-рецепторов |
| 🧩 Агонисты имидазолиновых рецепторов | Моксонидин | ↓ активности СНС, центральный эффект |
| 🔬 Прямой ингибитор ренина | Алискирен | ↓ образования АТ I и II |
💊 Принципы подбора терапии
- Терапию начинают с одного препарата в минимальной дозе, за исключением тяжёлой АГ.
- Монотерапия показана при:
- Низком/среднем ССР
- АГ I степени (САД <150 мм рт. ст.)
- Пожилым и «хрупким» пациентам (>80 лет)
- Комбинированная терапия — для большинства больных с высоким и очень высоким риском.
🔗 Преимущества комбинированной терапии
| 💡 Эффект | Суть |
|---|
| ⚖️ Синергизм действия | Комбинации препаратов из разных классов усиливают гипотензивный эффект |
| 🧩 Меньше побочных эффектов | За счёт снижения доз и взаимной нейтрализации |
| 🧠 Органопротекция | Многоуровневая защита сердца, сосудов, почек |
| 💊 Удобство | Комбинированные таблетки (фиксированные дозы) ↑ приверженность терапии |
🔬 Рациональные двойные комбинации
| Комбинация | Эффект |
|---|
| 💊 ИАПФ/БРА + Диуретик | Контроль ОЦК + ↓ ангиотензина II |
| 💊 ИАПФ/БРА + БМКК | Вазодилатация + ↓ прессорных влияний |
| 💊 БАБ + БМКК (дигидропиридин) | Компенсация тахикардии |
| 💊 БАБ + Диуретик | Контроль СВ и объёма |
| 💊 БМКК + Диуретик | Усиление вазодилатации |
| 💊 БАБ + α-блокатор | Сбалансированное снижение АД |
🧭 Алгоритм терапии неосложнённой гипертонии
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Старт терапии (Шаг 1)"]:::yellow -->|"1 таблетка: двойная комбинация"| B["ИАПФ/БРА + БМКК или Диуретик"]:::blue
B -->|"При недостаточном контроле АД"| C["Шаг 2 — тройная комбинация"]:::yellow
C -->|"1 таблетка"| D["ИАПФ/БРА + БМКК + Диуретик"]:::blue
D -->|"Если АД не контролируется"| E["Шаг 3 — резистентная АГ"]:::red
E -->|"Добавить 2-ю таблетку"| F["Спиронолактон (25–50 мг) или др. диуретик / α-блокатор / β-блокатор"]:::green
F -->|"Достижение контроля АД"| G["Целевой уровень АД"]:::blue
🧠 Памятка врачу
- 💡 Цель — не просто снижение АД, а снижение риска осложнений.
- ⚖️ Предпочтительно использовать фиксированные комбинации (1 табл/день).
- 🔁 Терапия должна быть постоянной и индивидуализированной.
- 🧩 Коррекция образа жизни обязательна на всех этапах.
⚗️ Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов (АГП)
🔹 1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)
💊 Представители
Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, Рамиприл, Лизиноприл, Фозиноприл.
⚙️ Механизм действия
| Этап | Механизм | Результат |
|---|
| 🧬 Блокада АПФ | Прекращается превращение ангиотензина I → ангиотензин II | ⬇️ вазоконстрикции, ⬇️ альдостерона |
| 💨 Накопление брадикинина | Стимулирует синтез NO и простагландина Е₂ | Вазодилатация, антиоксидантное и антипролиферативное действие |
| 💓 Снижение ремоделирования | ↓ гипертрофии сосудов и миокарда | ↑ эластичности артериальной стенки |
| 🧠 Блокада тканевой РААС | Уменьшает локальное воздействие ангиотензина II | Защита органов-мишеней (сердце, почки, сосуды) |
🧠 Схема действия ИАПФ
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Ангиотензин I"]:::yellow -->|"АПФ (ангиотензин-превращающий фермент)"| B["Ангиотензин II"]:::red
B -->|"↑ Вазоконстрикция, ↑ Альдостерон, ↑ Гипертрофия"| C["Повышение АД"]:::red
%% Inhibition
A -.->|"ИАПФ: блокирует АПФ"| D["↓ Образование АТ II"]:::blue
D -->|"↓ Вазоконстрикция, ↓ Альдостерон"| E["Снижение АД"]:::green
D -->|"↑ Брадикинин, ↑ NO, ↑ PGE₂"| F["Вазодилатация, антиоксидантное действие"]:::green
%% Organ protection
E -->|"↓ Нагрузка на сердце и сосуды"| G["Органопротекция: сердце, почки, сосуды"]:::blue
🔬 Фармакокинетика
| Признак | Особенности |
|---|
| ⚗️ Тип действия | Активные (Каптоприл, Лизиноприл) и пролекарства (Эналаприл, Периндоприл, Рамиприл, Фозиноприл) — активируются в печени |
| 💧 Липофильность | Периндоприл (3,5) > Рамиприл (1,1) > Эналаприл (0,07) > Лизиноприл (<0,001). Более липофильные → лучше блокируют тканевую РААС |
| ⏱️ Продолжительность действия | Каптоприл: короткий T₁/₂ = 2 ч, эффект через 5–15 мин (сублингвально) → препарат выбора при гипертоническом кризе |
| ⚖️ Выведение | Фозиноприл и Трандолаприл — двойной путь (почки/печень ≈ 50/50) → не требуют коррекции доз при ХПН/печёночной недостаточности |
🩺 Показания
| Показание | Пример / Препарат выбора | Обоснование |
|---|
| 🩸 Артериальная гипертензия любой этиологии | Эналаприл, Периндоприл | Эффективны при всех формах |
| ❤️ Хроническая сердечная недостаточность | Эналаприл | Улучшает прогноз, ↓ ремоделирования |
| 💔 Ишемическая болезнь сердца | Рамиприл, Периндоприл | ↓ постнагрузки и ишемии |
| 🧫 Диабетическая нефропатия | Лизиноприл, Фозиноприл | ↓ протеинурии и прогрессирования ХБП |
⚠️ Нежелательные лекарственные реакции (НЛР)
| НЛР | Механизм / Частота | Комментарий |
|---|
| 😮💨 Сухой кашель | Накопление брадикинина (1–48%) | Частая причина отмены |
| 🩸 Ортостатическая гипотензия (“эффект первой дозы”) | Снижение сосудистого тонуса у пациентов с активной РААС | Начинать с малых доз |
| ⚡ Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) | ↓ секреции альдостерона | Риск ↑ при ХПН |
| 😱 Ангионевротический отёк (отёк Квинке) | Идиосинкразия (0,1–0,5%) | Немедленная отмена препарата |
| 🧫 Ухудшение функции почек | Избыточное снижение АД, сочетание с НПВС, диуретиками | Контроль креатинина и К⁺ |
⛔ Противопоказания
| Категория | Примеры / Пояснение |
|---|
| 🚫 Беременность (II–III триместры) | Тератогенность, фетопатия |
| 🚫 Двусторонний стеноз почечных артерий | Риск острой почечной недостаточности |
| 🚫 Ангионевротический отёк в анамнезе | Повторное развитие возможно |
| 🚫 Выраженная гиперкалиемия | Опасность аритмий |
| 🚫 Индивидуальная непереносимость | Аллергические реакции, кашель |
🧭 Итоговая схема влияния ИАПФ
flowchart LR
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["ИАПФ"]:::blue -->|"↓ АТ II"| B["↓ Вазоконстрикция и ↓ Альдостерон"]:::green
A -->|"↑ Брадикинин"| C["↑ NO и PGE₂ → Вазодилатация"]:::green
B & C -->|"↓ Артериальное давление"| D["Антигипертензивный эффект"]:::blue
D -->|"↓ Гипертрофия сосудов и миокарда"| E["Ремоделирование ↓"]:::yellow
E -->|"↓ Риск ИБС, ХСН, ХБП"| F["Органопротекция"]:::green
🔹 2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)
💊 Представители
Валсартан, Лозартан, Ирбесартан, Кандесартан, Телмисартан, Эпросартан, Азилсартан, Олмесартан.
⚙️ Механизм действия
| Механизм | Эффект |
|---|
| 🎯 Блокада АТ₁-рецепторов | Ослабление эффектов АТ II: ↓ вазоконстрикции, ↓ секреции альдостерона, ↓ пролиферации сосудов |
| 🌿 Активация АТ₂-рецепторов | ↑ Вазодилатации и антипролиферации |
| 😮💨 Отсутствие влияния на АПФ | Нет накопления брадикинина → нет кашля |
| 🧠 Дополнительные эффекты | Снижают риск инсульта, улучшают когнитивные функции (Валсартан > Эналаприл) |
🧠 Схема действия БРА
flowchart LR
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Ангиотензин II"]:::red -->|"АТ₁-рецепторы (заблокированы БРА)"| B["↓ Вазоконстрикция, ↓ Альдостерон"]:::green
A -->|"АТ₂-рецепторы (свободны)"| C["↑ Вазодилатация, ↑ NO, антипролиферация"]:::blue
B & C -->|"Общий эффект"| D["Снижение АД, органопротекция"]:::green
🔬 Фармакокинетика
| Препарат | Особенности |
|---|
| ⏳ Все БРА | Эффект через 2–4 недели (постепенное развитие) |
| ⚖️ Телмисартан | 98% выведение печенью → безопасен при почечной недостаточности |
| ⏱️ Валсартан | T₁/₂ = 11–30 ч; начало действия через 2 ч; максимум через 4–6 ч |
| 🔁 Элиминация | У большинства двойная (почки + печень) |
🩺 Показания
- Артериальная гипертензия 🩸
- Хроническая сердечная недостаточность ❤️
- Диабетическая и недиабетическая нефропатия 🧫
- Гипертрофия ЛЖ
- Метаболический синдром и сахарный диабет
- Кашель при приёме ИАПФ
⚠️ Противопоказания
| Категория | Примеры |
|---|
| 🚫 Беременность и лактация | Тератогенность |
| 🚫 Двусторонний стеноз почечных артерий | Риск ОПН |
| 🚫 Гиперкалиемия | Риск аритмий |
| 🚫 Индивидуальная непереносимость | Аллергические реакции |
💡 Отличия БРА от ИАПФ
| Признак | ИАПФ | БРА |
|---|
| 🎯 Мишень | АПФ (↓ образование АТ II) | АТ₁-рецепторы |
| 😮💨 Кашель | Часто (↑ брадикинин) | Нет |
| 💧 Активация АТ₂-рецепторов | Нет | Да |
| 🧠 Риск инсульта | Умеренный | Ниже |
| 💊 Пример выбора | Эналаприл | Телмисартан, Валсартан |
🔹 3. Бета-адреноблокаторы (БАБ)
💊 Классификация по поколениям
| Поколение | Селективность / Свойства | Представители | Особенности |
|---|
| I | Неселективные (β₁/β₂) | Пропранолол, Надолол | Уменьшают ЧСС и СВ, но вызывают бронхоспазм |
| II | Кардиоселективные (β₁) | Атенолол, Метопролол, Бисопролол | Меньше бронхоспазма, безопаснее при ХОБЛ |
| III | Вазодилатирующие (α₁ + β или β₁ + NO) | Карведилол, Небиволол | Дополнительная вазодилатация, улучшение метаболизма |
⚙️ Механизм действия
| Мишень | Эффект |
|---|
| ❤️ Блокада β₁ (сердце) | ↓ ЧСС, ↓ сократимости, ↓ потребности миокарда в O₂ |
| 🧠 Блокада β₁ (ЮГА почек) | ↓ секреции ренина → ↓ АТ II |
| ⚡ Карведилол, Небиволол | Дополнительно вызывают вазодилатацию (через α₁-блокаду и стимуляцию NO) |
🧩 БАБ с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) (например, Пиндолол) не рекомендуются — могут повышать летальность.
🧠 Схема действия БАБ
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Катехоламины (адреналин, норадреналин)"]:::red -->|"β₁-рецепторы (сердце)"| B["↑ ЧСС, ↑ сократимость, ↑ потребность в O₂"]:::red
A -->|"β₁-рецепторы (почки)"| C["↑ Ренин → ↑ АТ II"]:::red
B & C -.->|"Бета-блокаторы"| D["↓ ЧСС, ↓ выброс ренина, ↓ СВ"]:::blue
D -->|"Снижение нагрузки на сердце"| E["↓ АД, ↓ риск ИМ и ХСН"]:::green
E -->|"↑ NO (Небиволол), α₁-блокада (Карведилол)"| F["Дополнительная вазодилатация"]:::yellow
🔬 Фармакокинетика и свойства
| Тип | Примеры | Особенности |
|---|
| 💧 Липофильные | Пропранолол, Метопролол | Хорошо всасываются, проходят ГЭБ → возможны депрессия, кошмары |
| 💦 Гидрофильные | Атенолол, Надолол | Длительный T₁/₂, почечная экскреция — коррекция при ХПН |
| ⚖️ Смешанные | Бисопролол | Два пути выведения (печень + почки) → безопасен при нарушениях функций органов |
| 🌿 Небиволол | Высокая селективность (β₁:β₂ = 288:1), улучшает метаболизм и переносимость нагрузок | |
📈 Критерий эффективности дозы
Урежение ЧСС в покое до 55–60 уд/мин — надёжный маркер адекватности дозировки.
🩺 Показания
- Артериальная гипертензия 🩸
- Хроническая сердечная недостаточность (Карведилол, Метопролол, Бисопролол, Небиволол) ❤️
- Ишемическая болезнь сердца 💔
- Тахиаритмии ⚡
- Беременность (предпочтительно Лабеталол, Метилдопа) 🤰
⚠️ Нежелательные реакции
| НЛР | Механизм / Комментарий |
|---|
| 😤 Бронхоспазм | Блокада β₂-рецепторов (опасно при астме) |
| 💓 Брадикардия, АВ-блокада | Избыточная β₁-блокада |
| ❄️ Синдром Рейно, похолодание конечностей | Вазоконстрикция периферических сосудов |
| 🧠 Нарушения сна, депрессия, кошмары | Проникновение липофильных БАБ через ГЭБ |
| ⚡ Синдром отмены | Резкое прекращение → тахикардия, ↑ АД, стенокардия |
⛔ Противопоказания
| Абсолютные | Относительные |
|---|
| 🚫 Бронхиальная астма | ⚠️ ХОБЛ |
| 🚫 АВ-блокада II–III ст. | ⚠️ Сахарный диабет I типа |
| | ⚠️ Перемежающаяся хромота |
| | ⚠️ Тяжёлые заболевания периферических артерий |
| | ⚠️ Метаболический синдром |
🔹 4. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК, АК)
💊 Классификация
| Группа | Подкласс | Представители | Основное действие |
|---|
| ⚡ Дигидропиридины (ДГП) | — | Амлодипин, Нифедипин-ретард, Лацидипин, Фелодипин | Периферическая вазодилатация, ↓ постнагрузки |
| 🩺 Недигидропиридины (Не-ДГП) | Фенилалкиламины / Бензотиазепины | Верапамил / Дилтиазем | Отрицательные хроно-, ино-, дромотропные эффекты |
💡 Амлодипин — III поколение ДГП, с пролонгированным действием и наилучшей переносимостью.
⚙️ Механизм действия
| Мишень | Эффект |
|---|
| 🔬 L- и T-типы кальциевых каналов | ↓ поступления Ca²⁺ в клетки сосудов и миокарда |
| 🚀 ДГП-БМКК | Сильное расширение артериол → ↓ постнагрузки, возможна рефлекторная тахикардия |
| ❤️ Не-ДГП-БМКК | ↓ автоматизма синусового узла, ↓ AV-проводимости, ↓ сократимости миокарда |
🧠 Схема действия БМКК
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Блокада L-/T-кальциевых каналов"]:::blue -->|"↓ Вход Ca²⁺ в клетки сосудов"| B["Вазодилатация (ДГП)"]:::green
A -->|"↓ Ca²⁺ в кардиомиоцитах"| C["↓ Сократимость, ↓ ЧСС (Не-ДГП)"]:::yellow
B -->|"↓ Постнагрузка"| D["Снижение АД"]:::green
C -->|"↓ Потребность в O₂, ↓ ИБС-риск"| D
D -->|"↓ Гипертрофия сосудов и ЛЖ"| E["Органопротекция"]:::blue
🔬 Фармакокинетика и свойства
| Препарат | Особенности |
|---|
| 💊 Амлодипин | T₁/₂ до 50 ч, 95% связывание с белками, пролонгированный эффект |
| ⚡ Нифедипин (короткого действия) | Не рекомендован: вызывает тахикардию и ↑ риск ССО |
| 🫁 ДГП-БМКК | Безопасны при бронхообструктивных заболеваниях |
| ⚖️ Комбинации с ИАПФ/БРА | Рациональны: уменьшают отёки и нормализуют капиллярное давление |
🩺 Показания
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Изолированная систолическая АГ (у пожилых)
- Атеросклероз коронарных и сонных артерий
- Комбинированная терапия с ИАПФ/БРА
⚠️ Нежелательные реакции
| Тип | Проявления |
|---|
| 💥 ДГП-БМКК | Головная боль, приливы, периферические отёки (3–15%) |
| ❤️ Не-ДГП-БМКК | Брадикардия, запор (Верапамил), угнетение сократимости |
⛔ Противопоказания
| Категория | Комментарий |
|---|
| 🚫 Совместное применение БАБ + Не-ДГП (Верапамил, Дилтиазем) | Риск выраженной брадикардии, АВ-блокады, остановки сердца |
| 🚫 Кардиогенный шок, выраженная брадикардия, ХСН | Особенно для Не-ДГП |
💧 5. Диуретики (мочегонные средства)
💊 Представители
| Группа | Препараты | Основные особенности |
|---|
| 💦 Тиазидные / тиазидоподобные | Гидрохлоротиазид (ГХТЗ), Индапамид | Первая линия при АГ, длительный эффект |
| 💧 Петлевые | Фуросемид | Для кризов, при ХПН |
| ⚖️ Калийсберегающие (антагонисты альдостерона) | Спиронолактон, Эплеренон | Для ХСН и резистентной АГ |
⚙️ Механизм действия
| Этап | Процесс | Результат |
|---|
| 💧 Блок реабсорбции Na⁺ и Cl⁻ | В дистальных и петлевых сегментах нефрона | Салуретический эффект |
| 💓 Начальный эффект | ↓ объёма плазмы, ↓ сердечного выброса | Быстрое снижение АД |
| 🧠 Длительный эффект | ↓ ПСС за счёт вазодилатации | Стабилизация АД |
🧠 Сравнение Индапамида и ГХТЗ
| Признак | Индапамид | Гидрохлоротиазид |
|---|
| 💧 Тип | Тиазидоподобный | Тиазидный |
| ⏱️ Длительность действия | ~24 ч | 12–18 ч |
| 🌿 Липофильность | Высокая | Средняя |
| ❤️ Влияние на обмен веществ | Минимально влияет на липиды, глюкозу, электролиты | Может повышать мочевую кислоту, глюкозу |
| 🧠 Защита почек | Да | Менее выражена |
🧩 Схема действия диуретиков
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Диуретики"]:::blue -->|"↓ Реабсорбция Na⁺ и Cl⁻ в нефроне"| B["↑ Диурез, ↓ ОЦК"]:::green
B -->|"↓ Сердечный выброс (остро)"| C["Снижение АД"]:::green
C -->|"↓ Периферическое сопротивление (долго)"| D["Стабилизация давления"]:::yellow
D -->|"↓ Гипертрофия сосудов, ↓ нагрузка на сердце"| E["Органопротекция"]:::blue
💢 Метаболические эффекты
| Группа | Побочные изменения |
|---|
| ⚠️ ГХТЗ, петлевые | ↑ Мочевая кислота, ↑ Глюкоза, ↑ ХС-ЛПНП |
| ⚖️ АМКР (Спиронолактон, Эплеренон) | ↑ K⁺, ↑ Mg²⁺ |
🩺 Показания
- Артериальная гипертензия (моно- или комбинированная терапия)
- Усиление эффекта БАБ, ИАПФ, БРА
- Резистентная АГ — добавление Спиронолактона
⛔ Противопоказания
| Группа | Основные ограничения |
|---|
| 💧 Тиазидные / Петлевые | Подагра, гипокалиемия, анурия, тяжёлый СД |
| ⚖️ АМКР (Спиронолактон) | Болезнь Аддисона, гиперкалиемия |
🧠 6. Гипотензивные средства центрального действия
💊 Основные представители и их механизмы
| Препарат | Рецепторы / Механизм | Особенности | Клиническое применение |
|---|
| 💠 Моксонидин | Агонист I₁-рецепторовв сосудодвигательном центре | ↓ активности СНС и тонуса сосудов; биодоступность 88%, минимальная седация | Артериальная гипертензия, особенно у больных с метаболическим синдромом |
| 🌸 Метилдопа | Стимулятор центральных α₂-рецепторов | ↓ тонуса симпатических импульсов, ↓ сосудистого сопротивления | Препарат выбора при АГ у беременных 🤰 |
| ⚠️ Клонидин (Клофелин) | Стимулятор α₂- и I₁-рецепторов | Сильное снижение АД, выраженная седация; синдром “отмены” (резкое ↑ АД) | Только при рефрактерной / злокачественной АГ, для купирования кризов |
🧬 Механизм действия (центральная регуляция)
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["ЦНС: сосудодвигательный центр"]:::blue -->|"Активация I₁ / α₂-рецепторов"| B["↓ Симпатическая активность"]:::green
B -->|"↓ ЧСС, ↓ сосудистое сопротивление"| C["Снижение артериального давления"]:::yellow
C -->|"↓ Постнагрузка, ↓ выброс катехоламинов"| D["Органопротекция"]:::green
B -.->|"Резкая отмена (Клонидин)"| E["Синдром отмены: резкий подъем АД"]:::red
⚠️ Побочные эффекты
| Препарат | НЛР |
|---|
| Моксонидин | Сухость во рту, сонливость, ортостатическая гипотензия (редко) |
| Метилдопа | Сонливость, депрессия, гиперпролактинемия, гемолитическая анемия |
| Клонидин | Седация, сухость во рту, брадикардия, синдром отмены ⚠️ |
🔬 7. Ингибитор ренина
💊 Алискирен (Расилез)
| Характеристика | Описание |
|---|
| 🎯 Механизм | Связывается с ренином, блокируя образование ангиотензина I → ↓ АТ II |
| 💓 Эффекты | Снижение вазоконстрикции, ↓ секреции альдостерона |
| 💊 Свойства | Первый селективный ингибитор ренина, высокая биодоступность |
| ❤️ Кардионефропротекция | Сопоставим с ИАПФ и БРА по эффективности |
| 📋 Показания | Артериальная гипертензия, особенно при непереносимости ИАПФ/БРА |
🧠 Схема действия Алискирена
flowchart LR
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Ренин"]:::red -->|"Превращает ангиотензиноген → АТ I"| B["Ангиотензин I"]:::red
A -.->|"Алискирен: блок ренина"| C["↓ Образование АТ I"]:::blue
C -->|"↓ АТ II → ↓ Альдостерон, ↓ вазоконстрикция"| D["Снижение АД, защита органов"]:::green
🌬️ 8. Вазодилататоры
💊 Основные препараты
| Препарат | Тип действия | Особенности |
|---|
| 💉 Натрия нитропруссид | Смешанный (артериовенозный) | Высвобождает NO, внутривенно при гипертоническом кризе, ОЛЖН |
| 💊 Гидралазин | Артериолярный | Прямой спазмолитик сосудов, вызывает тахикардию |
| 💊 Миноксидил | Артериолярный | Мощный вазодилататор, вызывает задержку Na⁺/воды, тахикардию; редко применяется |
🧠 Механизм действия вазодилататоров
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Вазодилататоры"]:::blue -->|"Высвобождение NO / прямое расслабление мышц сосудов"| B["↓ Тонус артериол и вен"]:::green
B -->|"↓ Постнагрузка и преднагрузка"| C["Снижение АД"]:::yellow
C -->|"↑ Сердечный выброс (рефлекторно)"| D["Риск тахикардии, задержки Na⁺/воды"]:::red
⚠️ Нежелательные эффекты
| Препарат | НЛР |
|---|
| Натрия нитропруссид | Гипотензия, цианидная интоксикация (при длительных инфузиях) |
| Гидралазин | Тахикардия, стенокардия, отёки |
| Миноксидил | Тахикардия, гипертрихоз, задержка жидкости |
🩺 Тактика лечения АГ при сопутствующих заболеваниях
❤️ 1. Артериальная гипертензия + Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
| Цель терапии | Препараты выбора | Особенности |
|---|
| ↓ Потребности миокарда в O₂, ↓ постнагрузки | БАБ (Бисопролол, Метопролол, Небиволол, Карведилол) | Препараты выбора при сочетании АГ + ИБС |
| Нормализация давления и ремоделирования сосудов | ИАПФ/БРА + БАБ или ИАПФ/БРА + БМКК (ДГП) | Снижают риск инфаркта и сердечной смерти |
💡 Избегать короткодействующего Нифедипина (риск ишемии).
🧫 2. АГ + Хроническая болезнь почек (ХБП)
| Цель терапии | Препараты выбора | Комментарий |
|---|
| 🧠 Нефропротекция | ИАПФ / БРА | Обязательны при ХБП независимо от стадии |
| 💧 Контроль АД и объёма жидкости | ИАПФ/БРА + БМКК / Диуретик (при СКФ >30 мл/мин) | При снижении СКФ — использовать петлевые диуретики |
| ⚠️ Мониторинг функции почек | Контроль креатинина и СКФ | Увеличение креатинина ≤30% допустимо, >30% — исключить стеноз почечных артерий |
🧬 Схема терапии при ХБП
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["АГ + ХБП"]:::blue -->|"Основная цель — защита нефронов"| B["ИАПФ / БРА"]:::green
B -->|"↓ АТ II, ↓ клубочковая гипертензия"| C["Стабилизация функции почек"]:::blue
C -->|"При СКФ ＜30 мл/мин"| D["Петлевой диуретик"]:::green
D -->|"Контроль креатинина и К⁺"| E["Оценка нефропротективного эффекта"]:::blue
💓 3. АГ + Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
| Этап терапии | Препараты | Комментарии |
|---|
| Стартовая терапия | ИАПФ/БРА + петлевой диуретик + БАБ | Базисная тройка для ХСН со сниженной ФВ |
| Шаг 2 | + АМКР (Спиронолактон, Эплеренон) | Улучшает выживаемость |
| Дополнительно | Сакубитрил/Валсартан (по показаниям) | При рефрактерной ХСН |
💡 БАБ (Карведилол, Метопролол, Бисопролол, Небиволол) улучшают прогноз при ХСН.
🫀 4. АГ + Фибрилляция предсердий (ФП)
| Цель | Препараты | Примечание |
|---|
| Контроль частоты и АД | ИАПФ/БРА + БАБ / Не-ДГП БМКК (Верапамил, Дилтиазем) | Двойная комбинация |
| ⚠️ Запрещено | БАБ + Не-ДГП БМКК | Риск АВ-блокады и остановки сердца |
💡 ИАПФ/БРА снижают риск рецидива ФП за счёт уменьшения ремоделирования предсердий.
🍬 5. АГ + Сахарный диабет (СД) / Метаболический синдром (МС)
| Цель терапии | Препараты выбора | Комментарий |
|---|
| 🎯 Целевое АД | <130/80 мм рт. ст. | При хорошей переносимости |
| 🧠 Метаболическая нейтральность и нефропротекция | ИАПФ или БРА | Защита почек, ↓ альбуминурии |
| 💊 Рациональные комбинации | ИАПФ/БРА + БМКК или ИАПФ/БРА + Моксонидин | Хорошая переносимость при СД/МС |
| ⚠️ Нежелательные препараты | БАБ (кроме Карведилола, Небиволола, Бисопролола) и диуретики | Могут ухудшать липидный и углеводный обмен |
🧠 Схема терапии при СД / МС
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["АГ + СД / МС"]:::blue -->|"Основная цель — нефропротекция и метаболическая нейтральность"| B["ИАПФ / БРА"]:::green
B -->|"Комбинация при необходимости"| C["+ БМКК или + Моксонидин"]:::yellow
C -->|"Избегать: неселективные БАБ, тиазидные диуретики"| D["Сохранение метаболического профиля"]:::green
D -->|"Цель: АД ＜130/80 мм рт. ст."| E["Оптимальный контроль давления и обмена веществ"]:::blue
🧩 Сводная таблица тактики при сочетанных формах АГ
| Сочетание | Препараты выбора | Комментарий |
|---|
| ❤️ АГ + ИБС | БАБ + ИАПФ/БРА ± БМКК | Снижение потребности миокарда в O₂ |
| 🧫 АГ + ХБП | ИАПФ/БРА ± Диуретик / БМКК | Нефропротекция, контроль объёма |
| 💓 АГ + ХСН (↓ФВ) | ИАПФ/БРА + Диуретик + БАБ ± АМКР | Улучшение выживаемости |
| 🫀 АГ + ФП | ИАПФ/БРА + БАБ / Не-ДГП БМКК | Контроль ЧСС, предотвращение ремоделирования |
| 🍬 АГ + СД/МС | ИАПФ/БРА ± БМКК / Моксонидин | Метаболическая нейтральность, нефропротекция |
⚡ Гипертонический криз (ГК)
💡 Определение
Гипертонический криз (ГК) — это острое выраженное повышение артериального давления (АД), требующее немедленного, контролируемого снижения для предотвращения поражения органов-мишеней.
⚠️ Классификация
| Тип | Определение | Примеры | Тактика |
|---|
| 🔴 Осложнённый (жизнеугрожающий) | Есть острое повреждение органов-мишеней | Гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, ОКС, расслоение аневризмы аорты, эклампсия | Немедленное в/в лечение в условиях реанимации |
| 🟡 Неосложнённый | Нет признаков повреждения органов-мишеней | Выраженное повышение АД без неврологических/кардиальных осложнений | Медленное снижение АД (в течение 2 ч) на ≤25% |
🩺 Тактика ведения
🟡 Неосложнённый ГК
- ⏬ Снижение АД не более чем на 25% за 2 часа
- 💊 Препараты для приёма внутрь или сублингвально:
- Каптоприл 25–50 мг
- Нифедипин 10–20 мг
- Клонидин (по необходимости)
🔴 Осложнённый ГК
Требует интенсивной терапии с контролем АД и ЧСС.
| Клиническая ситуация | Цель снижения АД | Препараты первой линии | Комментарий |
|---|
| 🫀 Расслоение аневризмы аорты | САД <120 мм рт. ст., ЧСС <60/мин | Эсмолол, Натрия нитропруссид | Максимально быстрое снижение |
| ❤️ ОКС / Отёк лёгких | САД <140 мм рт. ст. | Нитроглицерин, Лабеталол, Натрия нитропруссид | Контроль гемодинамики |
| 🧠 Гипертоническая энцефалопатия | Снижение АД на 20–25% в первые часы | Лабеталол, Никардипин, Натрия нитропруссид | Постепенное снижение для предотвращения ишемии мозга |
🧠 Схема тактики при гипертоническом кризе
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Гипертонический криз"]:::red -->|"Есть поражение органов-мишеней?"| B["Да — осложнённый ГК"]:::yellow
A -->|"Нет — неосложнённый ГК"| C["Терапия per os / s.l. (Каптоприл, Нифедипин, Клонидин)"]:::green
B -->|"ОНМК, ОКС, расслоение, эклампсия"| D["Инфузионная терапия (Эсмолол, Нитропруссид, Лабеталол, Никардипин)"]:::blue
D -->|"Контроль АД и ЧСС"| E["Постепенное снижение давления до целевых значений"]:::green
⚠️ Основные принципы снижения давления при ГК
| Принцип | Обоснование |
|---|
| Не снижать АД резко (>25% за 2 ч) | Риск ишемии мозга, миокарда и почек |
| Контролировать ЧСС | Особенно при аортальной диссекции |
| Использовать короткодействующие препараты с титруемым эффектом | Обеспечивает управляемое снижение |
🤰 Артериальная гипертензия при беременности
🎯 Цели терапии
- Профилактика осложнений (преэклампсия, эклампсия, ОПН, ОНМК)
- Сохранение беременности и фетоплацентарного кровотока
- Поддержание АД <140/90 мм рт. ст.
💊 Препараты выбора
| Класс | Препараты | Категория безопасности (FDA) | Комментарий |
|---|
| 💗 Центральные α₂-агонисты | Метилдопа | C | Препарат выбора; эффективен и безопасен |
| 🧠 Бета-блокаторы | Лабеталол | C | Хорошо переносится, контролирует ЧСС |
| ⚡ БМКК (ДГП) | Нифедипин-ретард, Амлодипин | C | Безопасны, эффективны при ИСАГ |
⛔ Противопоказаны
| Класс | Причина |
|---|
| 🚫 ИАПФ | Тератогенность (пороки развития почек, черепа, гибель плода) |
| 🚫 БРА | Риск фетопатии и гибели плода |
| 🚫 Диуретики | Возможна гипоперфузия плаценты и гиповолемия |
🏥 Тактика при тяжёлой гипертензии
(САД ≥170 или ДАД ≥110 мм рт. ст.)
| Ситуация | Препарат | Путь введения | Комментарий |
|---|
| ⚠️ Тяжёлая АГ | Лабеталол | В/в медленно | Контроль АД и ЧСС |
| ⚠️ Тяжёлая АГ (альтернатива) | Метилдопа / Нифедипин | Per os | При стабильном состоянии |
| ⚠️ Преэклампсия с отёком лёгких | Нитроглицерин | В/в инфузия | Улучшает венозный возврат и снижает давление |
👶 Схема ведения беременной с АГ
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Беременная с АГ"]:::yellow -->|"Лёгкая / умеренная АГ"| B["Метилдопа / Лабеталол / БМКК (Нифедипин)"]:::green
A -->|"Тяжёлая АГ (САД ≥170 или ДАД ≥110)"| C["Экстренная госпитализация"]:::red
C -->|"В/в Лабеталол или Нитроглицерин (при отёке лёгких)"| D["Контролируемое снижение АД"]:::blue
D -->|"Цель: АД ＜140/90 мм рт. ст."| E["Профилактика осложнений и сохранение беременности"]:::green
⚠️ Ключевые моменты
- ❗ ИАПФ и БРА строго противопоказаны при беременности.
- 💗 Метилдопа остаётся “золотым стандартом”.
- 💉 При преэклампсии с осложнениями — госпитализация и инфузионная терапия.
- 👶 Контроль за плодом обязателен при любых антигипертензивных назначениях.
🔴 Резистентная артериальная гипертензия (РАГ)
💡 Определение
Резистентная АГ — это стойкое повышение артериального давления, при котором не достигаются целевые значения АД, несмотря на:
- 🧘 изменение образа жизни,
- 💊 рациональную комбинированную терапию не менее трёх препаратов (в адекватных дозах),
- включая диуретик.
⚙️ Основные причины резистентности
| Категория | Примеры / Комментарии |
|---|
| ❌ Неприверженность терапии | Самая частая причина. Рекомендовано провести ВЭЖХ (высокоэффективную жидкостную хроматографию) для определения концентрации АГП в крови |
| 🍟 Нарушение образа жизни | Избыток соли, ожирение, алкоголь, курение |
| 💧 Объёмная перегрузка | Недостаточные дозы диуретиков, хроническая почечная недостаточность |
| 💊 Лекарственные взаимодействия | Приём НПВС, КОК, глюкокортикоидов, стимуляторов |
| 🔍 Вторичные формы АГ | Гиперальдостеронизм, феохромоцитома, стеноз почечных артерий и др. |
🧠 Схема патогенеза и коррекции резистентной АГ
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Резистентная АГ"]:::red -->|"Проверка приверженности (ВЭЖХ)"| B["Недостаточная приверженность?"]:::yellow
B -->|"Да"| C["Обучение пациента, упрощение схемы"]:::green
B -->|"Нет"| D["Исключение вторичных форм, лекарственных влияний"]:::blue
D -->|"Коррекция терапии"| E["Добавление Спиронолактона (25–50 мг)"]:::green
E -->|"Оптимизация: тройная комбинация + диуретик"| F["Контроль АД и мониторинг функции почек"]:::blue
💊 Лечение (Шаг 3)
- Базовая тройная комбинация:
ИАПФ / БРА + БМКК + Диуретик (в полных дозах)
- Добавление:
💊 Спиронолактон (25–50 мг/сут) — препарат выбора при резистентной АГ
Альтернатива: Эплеренон, альфа-блокатор, бета-блокатор при необходимости
💡 Дополнительные рекомендации
| Тактика | Цель |
|---|
| 🔍 Исключить вторичную гипертензию | Реноваскулярная, эндокринная, медикаментозная |
| 🧘 Оптимизация образа жизни | Соль <5 г/сут, нормализация массы тела |
| 🩺 Мониторинг АД | Домашние измерения, суточное мониторирование |
| 🧩 Рассмотреть аппаратные методы | Радиочастотная денервация почечных артерий (по показаниям) |
💊 Лекарственные средства, вызывающие подъём артериального давления
⚠️ Классы препаратов, повышающих АД
| Класс / Вещество | Механизм повышения АД | Клинические комментарии |
|---|
| 💊 КОК (комбинированные оральные контрацептивы) | Эстрогены ↑ синтез ангиотензиногена → ↑ объёма крови | У 5% женщин развивается АГ |
| 💉 НПВС | ↓ синтеза простагландинов → задержка Na⁺ и воды | Снижают эффективность антигипертензивной терапии |
| 👃 Назальные деконгестанты(псевдоэфедрин, фенилэфрин) | Стимуляция α-рецепторов → вазоконстрикция | Осторожно при самолечении простуды |
| ⚡ Стимуляторы (амфетамин, кокаин) | ↑ катехоламинов → тахикардия, вазоспазм | Риск гипертонических кризов |
| 🍬 Лакрица (солодка) | Минералокортикоидный эффект → задержка Na⁺, ↓ K⁺ | При злоупотреблении продуктами с лакрицей |
| 🧫 Иммунодепрессанты(Циклоспорин А, стероиды) | Вазоконстрикция, ↑ объёма плазмы | Контролировать АД у пациентов после трансплантации |
| 🧬 Ингибиторы VEGF (Бевацизумаб и др.) | Эндотелиальная дисфункция, ↓ NO | Часто вызывает устойчивую АГ у онкопациентов |
🧠 Схема: механизм лекарственно-индуцированной АГ
flowchart TD
classDef base fill:#ffffff,stroke:#999,stroke-width:1.5px,rx:14,ry:14,font-family:Inter,font-weight:bold,color:#222;
classDef red fill:#ffcccc,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef yellow fill:#fff5cc,stroke:#e6b800,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef green fill:#d8f3dc,stroke:#33aa66,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
classDef blue fill:#d4e6ff,stroke:#3399ff,stroke-width:2px,rx:14,ry:14;
A["Лекарственные средства"]:::yellow -->|"↑ Катехоламины / ↑ RAAS / Задержка Na⁺"| B["↑ Сердечный выброс / ↑ сосудистое сопротивление"]:::red
B -->|"Хронический приём"| C["Развитие вторичной или резистентной АГ"]:::blue
C -->|"Отмена / коррекция терапии"| D["Нормализация АД"]:::green
💊 Тактика врача при подозрении на лекарственно-индуцированную АГ
| Шаг | Действие |
|---|
| 1️⃣ | Тщательный сбор лекарственного анамнеза |
| 2️⃣ | Определение возможных препаратов-инициаторов |
| 3️⃣ | Постепенная отмена / замена на альтернативы |
| 4️⃣ | Контроль АД и электролитов |
| 5️⃣ | Возврат к базовой антигипертензивной схеме |
🧠 Итоговая схема классов АГП: мишени и эффекты
flowchart TB
%% spacer
%% --- стили ---
classDef red fill:#ffe0e0,stroke:#cc3b3b,stroke-width:2px;
classDef blue fill:#e3f0ff,stroke:#2f7dd1,stroke-width:2px;
classDef green fill:#e5f6ea,stroke:#2e9b59,stroke-width:2px;
classDef yellow fill:#fff3cf,stroke:#d4a40c,stroke-width:2px;
classDef violet fill:#efe3ff,stroke:#815ac0,stroke-width:2px;
classDef orange fill:#ffeacc,stroke:#ff9933,stroke-width:2px;
classDef pink fill:#ffe0f0,stroke:#cc6699,stroke-width:2px;
%% --- центр ---
A["Артериальное давление"]:::red
%% --- уровень 1: определяющие факторы ---
B["Сердечный выброс"]:::blue
C["Периферическое сосудистое сопротивление"]:::green
D["Объем циркулирующей крови"]:::yellow
%% --- уровень 2: органы и регуляция ---
subgraph CNS ["ЦНС и симпатическая система"]
direction TB
N1["Симпатическая активация ↑ ЧСС, ↑ тонус сосудов, ↑ ренин"]:::violet
N2["Центральные гипотензивные (Моксонидин, Клонидин, Метилдопа) ↓ симпатоактивность"]:::violet
end
subgraph HEART ["Сердце"]
direction TB
H11["β1-рецепторы"]:::orange --> H1["↑ ЧСС, ↑ сократимость"]:::orange
H12["Бета-блокаторы"]:::blue --> H2["↓ ЧСС, ↓ сократимость, ↓ ренин"]:::blue
H13["Не-ДГП БМКК (Верапамил, Дилтиазем)"]:::blue --> H3["↓ автоматизм, ↓ AV-проводимость"]:::blue
end
subgraph VESSELS ["Сосуды"]
direction TB
V1["Гладкие мышцы артериол"]:::green
V12["ДГП БМКК (Амлодипин, Лацидипин)"]:::green --> V2["Вазодилатация"]:::green
V13["Альфа-блокаторы (Доксазозин)"]:::violet --> V23["Блок α1"]:::violet
V23 --> V3["Вазодилатация"]:::violet
V14["Вазодилататоры (Гидралазин, Миноксидил)"]:::pink --> V4["Прямая дилатация"]:::pink
V15["ИАПФ"]:::blue --> V25["↓ АТ II, ↑ брадикинин"]:::blue --> V5["Дилатация"]:::blue
V16["БРА"]:::blue --> V26["↓ эффекты АТ II"]:::blue --> V6["вазоконстрикция, пролиферация"]:::blue
V17["Нитраты / Нитропруссид"]:::red --> V7["Экстренная артерио-венозная дилатация"]:::red
end
subgraph KIDNEY ["Почки и РААС"]
direction TB
K1["Юкстагломерулярные клетки"]:::yellow --> K2["Секреция ренина"]:::yellow -->|"Ренин"| K3["Превращение ангиотензиногена в АТ I"]:::yellow -->|"АПФ"| K4["АТ II"]:::yellow --> K5["Вазоконстрикция, ↑ альдостерон, ↑ Na⁺-реабсорбция"]:::yellow
K6["ИАПФ"]:::blue -.->|"Блокирует АПФ"| K4
K7["БРА"]:::blue -.->|"Блокируют АТ1-рецепторы"| K5
K8["Ингибитор ренина (Алискирен)"]:::blue -->|"↓ образование АТ I"| K3
K9["Диуретики (ГХТЗ, Индапамид, Фуросемид)"]:::yellow
K10["АМКР (Спиронолактон, Эплеренон)"]:::yellow -->|"↓ эффект альдостерона"| K11["↓ Na⁺, ↑ K⁺"]:::yellow
end
%% --- связи между системами ---
N1 --> V1
N1 --> H11
N1 --> K1
H1 -->|"↑ СВ"| B
H2 -->|"↓ СВ"| B
H3 -->|"↓ СВ"| B
V1 -->|"↑ ПСС"| C
V2 -->|"↓ ПСС"| C
V3 -->|"↓ ПСС"| C
V4 -->|"↓ ПСС"| C
V5 -->|"↓ ПСС"| C
V6 -->|"↓ ПСС"| C
V7 -->|"↓ ПСС"| C
K5 -->|"↑объем, ↑ПСС"| D
K9 -->|"↓ объем плазмы"| D
K11 -->|"↓ объем, ↓ натрий"| D
%% --- конечные эффекты ---
B -->|"↑ или ↓ СВ"| A
C -->|"↑ или ↓ ПСС"| A
D -->|"↑ или ↓ объем крови"| A
N2 -->|"↓ симпатическая активация"| N1
🧾 Сравнительная таблица классов АГП
| Класс | 🧬 Мишень / механизм | ✨ Основные эффекты | 🎯 Ключевые показания | ⚠️ НЛР (типичные) | ⛔ Противопоказания / осторожность | 🧠 Памятка |
|---|
| ИАПФ | Блок АПФ → ↓АТ II, ↑брадикинин | Вазодилатация, ↓альдостерона, антиремоделирование, нефро-/кардиопротекция | АГ, ХСН, ИБС, диабетическая нефропатия | Кашель, гиперкалиемия, ортостатическая гипотензия, ангиоотёк | Беременность, двусторонний стеноз ПА, гиперкалиемия, ангиоотёк в анамнезе | Каптоприл — криз (s.l.); периндоприл/рамиприл — тканевая РААС |
| БРА (сартаны) | Блок АТ1-рецепторов | ↓вазоконстрикции/альдостерона; АТ2-стимуляция(вазодилатация) | АГ, ХСН, нефропатия, ИСАГ, кашель на ИАПФ | Гиперкалиемия, редкий ангиоотёк | Беременность, двусторонний стеноз ПА, гиперкалиемия | Нет кашля; телмисартан — печёночное выведение; валсартан — когнитивные плюсы |
| БАБ | Блок β1 (±β2, ±α1/NO) | ↓ЧСС/сократимости, ↓ренин | АГ+ИБС, ХСН (карведилол/метопролол/бисопролол/небиволол), тахиаритмии | Брадикардия, АВ-блокада, бронхоспазм, холод конечностей, ЦНС-эффекты (липофильные) | Астма, АВ-блок II–III; осторожно: ХОБЛ, ПАА | Избегать ВСА; цель ЧСС 55–60/мин |
| БМКК (ДГП) | Блок L/T Ca²⁺ каналов (сосуды) | Артериальная вазодилатация, ↓ПСС | АГ, ИСАГ (пожилые), ИБС, атеросклероз | Головная боль, приливы, периферические отёки | — | Не комбинировать с коротким нифедипином; +ИАПФ/БРА ↓отёки |
| БМКК (Не-ДГП) | Блок Ca²⁺ (сердце+AV-узел) | Отрицат. хроно-, ино-, дромотропный эффекты | АГ+ФП (контроль ЧСС), ИБС | Брадикардия, запор (верапамил), ↓сократимости | Запрещено с БАБ; ХСН, выраженная брадикардия | Выбор при ФП (без БАБ) |
| Диуретики тиа-/тиазидопод. | ↓реабсорбции Na⁺/Cl⁻ (дистальный сегмент) | Остро: ↓ОЦК; Долго: ↓ПСС | Первая линия АГ; +комбинации | Гипокалиемия, ↑мочевая кислота/глюкоза/ЛПНП (ГХТЗ) | Подагра, гипокалиемия, анурия, тяжёлый СД | Индапамид — вазодил., метаболически нейтрален, 24 ч |
| Диуретики петлевые | Блок Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (петля Генле) | Мощный диурез | Криз, ХПН, отёки | ГипоK⁺/Mg²⁺, ототоксичность | Анурия, гиповолемия | Для АГ — при ХБП/СКФ↓ |
| АМКР (Спиронолактон/Эплеренон) | Блок минералокортикоидных рецепторов | Антиальдост., ↓фиброза, K⁺-сберегающие | ХСН, резистентная АГ | Гиперкалиемия, гинекомастия (спиронолактон) | Болезнь Аддисона, гиперкалиемия | Шаг 3 при РАГ: 25–50 мг |
| Центральные (Моксонидин/Метилдопа/Клонидин) | Агонисты I1/α2 в ЦНС → ↓СНС | ↓ЧСС, ↓ПСС | Резерв при АГ; беременность — метилдопа | Седация, сухость во рту; синдром отмены (клонидин) | Депрессия (осторожно), брадикардия | Моксонидин — меньше седации, биоД 88% |
| Ингибитор ренина (Алискирен) | Блок ренина → ↓АТ I/II | Вазодил., нефро- и кардиопротекция | АГ (альтернатива ИАПФ/БРА) | Гиперкалиемия, гипотензия | Беременность; с ИАПФ/БРА — осторожно | Выбор при непереносимости ИАПФ/БРА |
| Вазодилататоры (Гидралазин/Миноксидил) | Прямые артериолярные дилататоры | ↓ПСС | Резерв при резистентной АГ/ХСН (±нитраты) | Тахикардия, задержка Na⁺/воды, стенокардия | ИБС (осторожно), отёки | Нужен диуретик ± БАБ |
| Экстренные (Нитропруссид, Нитроглицерин, Эсмолол, Никардипин) | NO-доноры/β-блок/БМКК (в/в) | Быстро титруемое ↓АД | Осложнённые ГК | Гипотензия, (нитропруссид — риск цианид-токсичности) | — | Только стационар, мониторинг |
🔗 Рациональные стартовые комбинации (фиксации в 1 табл.)
- ИАПФ/БРА + БМКК (ДГП) — ⚖️ баланс эффекта и переносимости; ↓отёков на БМКК.
- ИАПФ/БРА + Диуретик — 💧 объём + РААС.
- БАБ + ДГП БМКК — ❤️ при ИБС/тахикардии.
- Запрещено: БАБ + Не-ДГП БМКК (риск тяжёлой брадикардии/АВ-блокады/ОЖН).
🧯 Криз и особые ситуации (ультра-кратко)
- Неосложнённый ГК: ⬇️АД ≤25%/2ч; каптоприл s.l., нифедипин-ретард, клонидин.
- Осложнённый ГК: в/в нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол, никардипин, эсмолол.
- Беременность: метилдопа, лабеталол, БМКК; ИАПФ/БРА — противопоказаны.
🧩 Мини-алгоритм выбора по коморбидности
- АГ + ИБС: БАБ + ИАПФ/БРА (± ДГП БМКК).
- АГ + ХБП: ИАПФ/БРА ± диуретик/БМКК; прирост креатинина ≤30% допустим.
- АГ + ХСН (↓ФВ): ИАПФ/БРА + петлевой диуретик + БАБ → АМКР.
- АГ + ФП: ИАПФ/БРА + БАБ или Не-ДГП БМКК (не вместе).
- АГ + СД/МС: ИАПФ/БРА ± БМКК/моксонидин; избегать неблагоприятных для метаболизма опций без показаний.