Определение и терминология

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — это одно из наиболее сложных и распространённых нарушений в гинекологической практике.

💡 АМК — диагноз исключения, то есть ставится только после исключения органических и системных причин кровотечений (опухоли, воспаления, коагулопатии и др.).

⚙️ Определение

АМК (или дисфункциональные маточные кровотечения) — это кровотечения, которые:

чрезмерны по длительности,
чрезмерны по объёму кровопотери,
или происходят с неправильной частотой.

🧠 Нейрогормональная регуляция

Нормальное функционирование менструального цикла обеспечивается координированной работой сложной нейроэндокринной цепи:

flowchart TD A["Кора головного мозга"] -->|"Регуляция эмоций и стрессовых реакций"| B["Гипоталамус"] B -->|"Выработка ГнРГ (гонадолиберина)"| C["Гипофиз"] C -->|"Секреция ФСГ и ЛГ"| D["Яичники"] D -->|"Выработка эстрогенов и прогестерона"| E["Матка"] E -->|"Изменения эндометрия"| F["Менструальный цикл"] style A fill:#f5f5f5,stroke:#666,stroke-width:1px style B fill:#ffebf0,stroke:#cc3355,stroke-width:2px style C fill:#ffe8c2,stroke:#cc8844,stroke-width:2px style D fill:#d8f5d0,stroke:#66aa55,stroke-width:2px style E fill:#d0e8ff,stroke:#3377cc,stroke-width:2px style F fill:#e8e8e8,stroke:#888,stroke-width:1px

🧩 Любое нарушение в этой системе может привести к сбою овуляции и, как следствие, к АМК.

📋 Классификация нарушений менструального цикла, относящихся к АМК

Вид кровотечения	Характеристика	Дополнительные сведения
Меноррагия (гиперменорея)	Обильное (>80 мл) и длительное (>7 дней) кровотечение при регулярных циклах	Нередко при миомах, аденомиозе
Метроррагия	Кровотечение с нерегулярными интервалами, различной интенсивности	Может быть межменструальным
Олигоменорея	Редкие кровотечения (интервал >40 дней)	Часто при ановуляции
Кровотечение прорыва	Возникает при нарушении гормонального баланса во время терапии	Обычно связано с приёмом КОК или гестагенов

⚠️ Контактные и посткоитальные кровотечения не относятся к АМК, так как они обусловлены патологией шейки матки или влагалища (эрозии, эктопии, опухоли и др.).

🔄 Нормальная менструация

Параметр	Норма
Длительность цикла	24–38 дней
Продолжительность кровотечения	3–7 дней
Количество теряемой крови	30–80 мл

Актуальность и эпидемиология

АМК занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний:

📊 частота — 10–18% всех гинекологических патологий;
среди причин госпитализации — до 15%.

🕒 Наиболее частые возрастные периоды возникновения

Период	Частота	Особенности
Ювенильный (ЮМК)	2,5–38,2% в структуре подростковых заболеваний, 20–25% от всех АМК	Связано с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы
Репродуктивный	10–15% (до 35%)	Чаще при стрессах, воспалениях, СПКЯ
Пременопаузальный (климактерический)	50–60% (до 55% в перименопаузе)	🏥 Наиболее частая причина госпитализаций

📈 Эпидемиологическая значимость

АМК существенно снижают качество жизни пациенток.
Часто требуют гормональной терапии или хирургического вмешательства.
В пременопаузе — основная причина госпитализаций в гинекологические стационары.

Этиология и патогенез

Основной механизм развития АМК связан с нарушением ритма и продукции гонадотропных и стероидных гормонов, что приводит к расстройству циклических процессов в эндометрии.
👉 Около 90% всех АМК — ановуляторные и имеют эндокринную природу.

⚖️ Гормональная регуляция и нарушения

flowchart TD A["Гипоталамус"] -->|"Нарушение выработки ГнРГ"| B["Гипофиз"] B -->|"Дисбаланс ФСГ и ЛГ"| C["Яичники"] C -->|"Нарушение овуляции → ↓ Прогестерон / ↑ Эстрогены"| D["Эндометрий"] D -->|"Несбалансированная пролиферация эндометрия"| E["АМК"] style A fill:#ffe6e6,stroke:#cc3333,stroke-width:2px style B fill:#fff0cc,stroke:#cc9933,stroke-width:2px style C fill:#e6ffe6,stroke:#66aa66,stroke-width:2px style D fill:#e6f0ff,stroke:#3366cc,stroke-width:2px style E fill:#f2f2f2,stroke:#666,stroke-width:1px

🧩 Таким образом, любое нарушение на оси «гипоталамус–гипофиз–яичники–матка» может привести к АМК.

📚 Классификация причин АМК (FIGO PALM–COEIN, 2018)

Система FIGO PALM–COEIN делит причины на структурные (PALM) и неструктурные (COEIN)у небеременных женщин репродуктивного возраста.

1. Структурные (органические) причины — PALM

Буква	Расшифровка	Сущность и клинические особенности
P (Polyp)	Полип	Полипы эндометрия или цервикального канала; межменструальные кровотечения
A (Adenomyosis)	Аденомиоз	Эндометриоз тела матки; длительные и обильные менструации → вторичная ЖДА
L (Leiomyoma)	Лейомиома	Подслизистая (субмукозная) миома → увеличение менструирующей поверхности, нарушение сосудистой архитектоники
M (Malignancy & Hyperplasia)	Злокачественные и предраковые процессы	Атипическая гиперплазия, рак эндометрия (до 5% в репродуктивном периоде, до 10% в постменопаузе)

2. Неструктурные причины — COEIN

Буква	Расшифровка	Описание
C (Coagulopathy)	Коагулопатии	Нарушения гемостаза: болезнь Виллебранда (≈70%), тромбоцитопатии, тромбоцитопении (болезнь Верльгофа)
O (Ovulatory Dysfunction)	Овуляторная дисфункция	Дисбаланс эстрогенов и прогестерона, характерен для перименопаузы, СПКЯ, гиперандрогении
E (Endometrial)	Нарушение функции эндометрия	Локальные нарушения гемостаза в эндометрии (диагноз исключения)
I (Iatrogenic)	Ятрогенные причины	Гормональная терапия, антикоагулянты, НПВС, ВМС
N (Not yet classified)	Неклассифицированные формы	Артериовенозные мальформации, ниши после кесарева сечения

🔬 Патогенез ановуляторных АМК (O — Ovulatory Dysfunction)

Основное звено: нарушение циклического выделения гонадотропинов → отсутствие овуляции → прогестерондефицитное состояние.

Варианты нарушения созревания фолликула

flowchart TD A["Нарушение овуляции"] --> B["Персистенция фолликула (гиперэстрогенное состояние)"] A --> C["Атрезия фолликулов (гипоэстрогенное состояние)"] B -->|"Фолликул не овулирует → нет жёлтого тела"| D["↑ Эстрогены → гиперплазия эндометрия"] C -->|"Фолликул не дозревает → низкие, волнообразные эстрогены"| E["Медленная пролиферация эндометрия"] D --> F["Длительное эстрогенное воздействие → нестабильный эндометрий"] E --> F F -->|"Спад гормонов"| G["Кровотечение (АМК)"] style A fill:#ffebeb,stroke:#cc3333,stroke-width:2px style B fill:#ffeccc,stroke:#cc9933,stroke-width:1.5px style C fill:#e6f7ff,stroke:#3399cc,stroke-width:1.5px style D fill:#fff5e6,stroke:#cc8844,stroke-width:1.5px style E fill:#e6f0ff,stroke:#4466cc,stroke-width:1.5px style F fill:#f5f5f5,stroke:#777,stroke-width:1px style G fill:#ffffff,stroke:#000,stroke-width:1px

🧩 Общий итог:

Отсутствует секреторная трансформация эндометрия.
Эндометрий находится под длительным эстрогенным воздействием.
Кровотечение возникает при внезапном падении уровня гормонов.

👩‍🦰 Этиология АМК в возрастном аспекте

Период	Основные механизмы и причины
Ювенильный (ЮМК)	🔹 Функциональная незрелость гипоталамо-гипофизарной системы. 🔹 Повышенная чувствительность оси к стрессам и инфекциям. 🔹 Частые провоцирующие факторы: хронический тонзиллит, ангины, грипп, ревматизм, детские инфекции. 🔹 Влияние психогенных факторов: стресс, переутомление, дефицит сна.
Репродуктивный	🔹 Ановуляция на фоне стрессов, воспалений, СПКЯ, гиперпролактинемии. 🔹 Нарушение ритма ГнРГ и дисбаланс ЛГ/ФСГ.
Пременопаузальный	🔹 Относительная гиперэстрогения при прогестерондефиците. 🔹 Возникают гиперпластические процессы эндометрия (железистая, железисто-кистозная, атипическая гиперплазия). 🔹 Причины: нарушение овуляции, гипертекоз яичников, ожирение, болезни печени, гипотиреоз → экстрагонадный синтез эстрона в жировой ткани.

Клиническая картина

Клинические проявления АМК зависят от типа гормональных нарушений и характера менструального цикла.

⚙️ 1. Ановуляторные маточные кровотечения

Признак	Характеристика
Характер кровотечения	Ациклическое, чаще возникает после периода задержки менструации
Персистенция фолликулов	Задержка 4–8 недель → кровотечения обильные, но непродолжительные
Атрезия фолликулов	Задержка 3–4 месяца и более → кровотечения менее обильные, но длительные
Болезненность	Кровотечение, как правило, безболезненное

⚖️ 2. Овуляторные маточные кровотечения

Признак	Описание
Регулярность	Цикл сохраняется, продолжительность кровотечения стабильна
Межменструальные выделения	Возникают в середине цикла вследствие кратковременного снижения уровня эстрогенов после овуляции
Недостаточность лютеиновой фазы	Проявляется предменструальными скудными кровянистыми выделениями (раннее падение прогестерона)

🩸 Общие клинические проявления

Симптом	Описание
Анемизация	Слабость, утомляемость, головокружение, бледность, тахикардия
Признаки кровопотери	Появление сгустков, необходимость частой смены гигиенических средств
Зависимость тяжести симптомов	Определяется величиной кровопотери и длительностью кровотечения

flowchart TD A["АМК"] --> B["Ановуляторное"] A --> C["Овуляторное"] B -->|"Персистенция фолликула → гиперэстрогения"| D["Задержка 4–8 нед., обильное кровотечение"] B -->|"Атрезия фолликулов → гипоэстрогения"| E["Задержка 3–4 мес., длительное, скудное кровотечение"] C -->|"Падение эстрогенов после овуляции"| F["Межменструальные выделения"] C -->|"Недостаточность лютеиновой фазы"| G["Предменструальные кровянистые выделения"] style A fill:#f2f2f2,stroke:#666,stroke-width:1px style B fill:#ffe6e6,stroke:#cc3333,stroke-width:2px style C fill:#e6f0ff,stroke:#3366cc,stroke-width:2px style D fill:#fff2cc,stroke:#cc9933,stroke-width:1px style E fill:#fff2cc,stroke:#cc9933,stroke-width:1px style F fill:#d6eaff,stroke:#3388cc,stroke-width:1px style G fill:#d6eaff,stroke:#3388cc,stroke-width:1px

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика АМК направлена на установление причины кровотечения, исключение органической патологии и определение характера гормональных нарушений.

🩺 1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

Этап	Содержание
Анамнез	Возраст менархе, особенности цикла, провоцирующие факторы (инфекции, стрессы, интоксикации)
Лекарственные препараты	Антикоагулянты, КОК, антидепрессанты, НПВС
Общее состояние	Цвет кожи, признаки анемии, геморрагического синдрома, ИМТ, оволосение
Эндокринный статус	Состояние щитовидной и молочных желёз
Гинекологическое обследование	Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование для исключения органических заболеваний и оценки уровня эстрогенной насыщенности

🔬 2. Лабораторные исследования

Исследование	Цель
β-ХГЧ	Исключение беременности
ОАК, ферритин, железо, ОЖСС	Оценка анемии и железодефицита
Коагулограмма	Исключение коагулопатий (время свертывания, фибриноген, протромбин, антитромбин III)
Гормональный профиль	ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, тестостерон, кортизол
Цитология шейки матки	Исключение CIN и онкопатологии
Микроскопия мазка	Исключение воспалительных заболеваний

⚗️ 3. Тесты функциональной диагностики

Тест	Диагностическое значение
Базальная температура	Монофазная — ановуляция Двухфазная с короткой лютеиновой фазой (<10 дней) — недостаточность жёлтого тела
Кольпоцитология (КПИ)	60–80% — гиперэстрогения (персистенция фолликула) <30% — гипоэстрогения (атрезия)
Симптом «зрачка» и папоротника	Отражают уровень эстрогенов и овуляцию

🖥 4. Инструментальные методы

Метод	Назначение
ТВ-УЗИ органов малого таза	Оценка эндометрия и исключение структурных причин (PALM) — миомы, аденомиоз, опухоли
Пайпель-биопсия эндометрия	Оценка морфологии эндометрия, выявление гиперплазии
Гистероскопия	Верификация очаговых образований, контроль при РДВ
РДВ (раздельное диагностическое выскабливание)	Диагностика и хирургический гемостаз (остановка кровотечения)
Рентген/МРТ черепа и турецкого седла	Выявление органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области

⚖️ 5. Дифференциальная диагностика

АМК необходимо дифференцировать с органическими заболеваниями половой системы:

Заболевание	Особенности
Аденомиоз	Болезненные, обильные менструации, увеличение матки
Миома матки (субмукозная)	Обильные регулярные кровотечения, ощущение давления в малом тазу
Рак эндометрия / шейки матки	Кровянистые выделения вне цикла, контактные кровотечения
Патология беременности	Эктопическая, неполный выкидыш — обязательно исключить у репродуктивных пациенток
Заболевания крови	Тромбоцитопении, болезнь Виллебранда и др. коагулопатии

flowchart TD A["Диагностика АМК"] --> B["Анамнез + осмотр"] A --> C["Лабораторные тесты"] A --> D["Функциональные пробы"] A --> E["Инструментальные методы"] B -->|"Исключить медикаменты, стрессы, соматические факторы"| F["Первичный диагноз"] C -->|"Гормоны, гемостаз, беременность"| F D -->|"БТ, КПИ, симптом зрачка"| F E -->|"УЗИ, биопсия, гистероскопия"| F F -->|"Исключение органической патологии"| G["Дифференциальный диагноз"] G -->|"Подтверждение АМК"| H["Определение типа (овуляторное/ановуляторное)"] style A fill:#f5f5f5,stroke:#555,stroke-width:1px style B fill:#ffe6e6,stroke:#cc3333,stroke-width:2px style C fill:#fff2cc,stroke:#cc9933,stroke-width:2px style D fill:#e6f5ff,stroke:#3399cc,stroke-width:2px style E fill:#e6ffe6,stroke:#66aa66,stroke-width:2px style G fill:#f0f0f0,stroke:#999,stroke-width:1px style H fill:#ffffff,stroke:#000,stroke-width:1px

Лечение

Лечебная тактика при АМК зависит от:

возраста пациентки 👩‍🦰,
характера нарушений,
морфологического состояния эндометрия,
выраженности анемии,
наличия сопутствующих заболеваний.

⚕️ Основные направления терапии:
общее и симптоматическое лечение, гемостатическая терапия (негормональная и гормональная), хирургические методы, профилактика рецидивов.

flowchart TD A["АМК"] --> B["1️⃣ Общее и симптоматическое лечение"] A --> C["2️⃣ Негормональный гемостаз"] A --> D["3️⃣ Хирургический гемостаз (РДВ)"] A --> E["4️⃣ Гормональный гемостаз"] A --> F["5️⃣ Второй этап (профилактика рецидивов)"] A --> G["6️⃣ Лечение структурной патологии"] style A fill:#f5f5f5,stroke:#666,stroke-width:1px style B fill:#d6f5ff,stroke:#3399cc,stroke-width:2px style C fill:#e6ffe6,stroke:#66aa66,stroke-width:2px style D fill:#fff5cc,stroke:#cc9933,stroke-width:2px style E fill:#ffe6e6,stroke:#cc3333,stroke-width:2px style F fill:#e6f0ff,stroke:#4466cc,stroke-width:2px style G fill:#f2e6ff,stroke:#8844cc,stroke-width:2px

1️⃣ Общее и симптоматическое лечение

Направление	Содержание
Общее воздействие	🧘 Восстановление функций ЦНС, психоэмоциональное равновесие, нормализация режима сна и отдыха. Лечение хронических инфекций (в т.ч. тонзиллита).
Симптоматическая терапия	💉 Антианемическая и инфузионная терапия при ЖДА и гиповолемии.
Витаминотерапия	Витамины K, B, C, P, E для укрепления сосудистой стенки и улучшения гемостаза.

2️⃣ Негормональный гемостаз

(🔹 Первая линия терапии АМК)

Препарат	Механизм и применение
Антифибринолитики (Транексамовая кислота)	Подавляет фибринолиз. 💊 Дозировка: 3 г/сут × 4 дня (в тяжёлых случаях до 4 г/сут). Перорально: 1000 мг сразу, затем 1000–1500 мг × 3 р/сут до остановки кровотечения.
НПВС (Ибупрофен, Напроксен, Мефенамовая к-та)	Снижают уровень простагландинов → уменьшают сосудистую проницаемость и объем кровопотери. Часто применяются вместе с транексамовой кислотой.

3️⃣ Хирургический гемостаз (РДВ)

Возрастная группа	Тактика
Ювенильный период	🧒 Хирургия — только в исключительных случаях (длительные кровотечения, выраженная анемия). Обычно ограничиваются симптоматическим и витаминным лечением.
Репродуктивный / перименопаузальный	🧬 Основной метод остановки АМК. Проводят раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием.

4️⃣ Гормональный гемостаз

(применяется при неэффективности негормональной терапии)

Препарат	Особенности и схемы
КОК (комбинированные эстроген-гестагенные препараты)	💊 Наиболее эффективный метод консервативного гемостаза. Схема: 4–6 табл./сут до остановки кровотечения → ежедневное снижение дозы на 1 таблетку → 1 табл./сут до 21 дня от начала.
Прогестины	Назначают при противопоказаниях к КОК. Примеры: Дидрогестерон, Медроксипрогестерона ацетат, Мегестрола ацетат, Норэтистерон. Действие: нормализуют секреторную трансформацию эндометрия, стабилизируют цикл.

5️⃣ Второй этап — профилактика рецидивов и регуляция цикла

Период	Тактика
Ювенильный и репродуктивный	Назначение КОК или гестагенов в циклическом режиме на 3–4 цикла для стабилизации менструации.
Репродуктивный (при бесплодии)	Стимуляция овуляции (Кломифен и аналоги) при кратковременной персистенции фолликула.
Пременопаузальный	Цель — профилактика гиперплазии эндометрия и рецидивов кровотечений. Применяют прогестагены, антигонадотропины, агонисты ГнРГ, ЛНГ-ВМС(левоноргестреловая система).

6️⃣ Лечение структурной патологии (PALM-компонент)

Патология	Метод лечения
Полип эндометрия	Гистерорезектоскопическая полипэктомия
Лейомиома (0–2 тип)	Гистерорезектоскопическая миомэктомия
Аденомиоз	РДВ под контролем гистероскопии + гормональная терапия (ЛНГ-ВМС или прогестогены)
Диффузная гиперплазия/рецидив АМК	Абляция эндометрия (у женщин, реализовавших детородную функцию)

flowchart TD A["Выявлено АМК"] --> B["1. Симптоматическая терапия"] B -->|"Нет эффекта"| C["2. Гормональный гемостаз"] C -->|"Рецидив / органическая патология"| D["3. Хирургический гемостаз (РДВ, гистероскопия)"] D -->|"По результатам гистологии"| E["4. Второй этап: профилактика рецидивов"] E -->|"Структурная патология (PALM)"| F["5. Хирургическое лечение (полипэктомия, миомэктомия, абляция)"] style A fill:#f5f5f5,stroke:#666,stroke-width:1px style B fill:#e6ffe6,stroke:#55aa55,stroke-width:2px style C fill:#ffe6e6,stroke:#cc3333,stroke-width:2px style D fill:#fff5cc,stroke:#cc9933,stroke-width:2px style E fill:#e6f0ff,stroke:#3366cc,stroke-width:2px style F fill:#f0e6ff,stroke:#8844cc,stroke-width:2px

Прогноз

🔹 Гормональные дисбалансы при АМК создают фон для развития гормонозависимых заболеваний:

гиперплазия эндометрия,
аденокарцинома эндометрия,
рак молочных желёз.

🔹 Прогноз определяется:

преморбидным фоном,
выраженностью анемии и эндокринных нарушений,
своевременностью и адекватностью терапии.

💬 Ранняя диагностика и комплексное лечение обеспечивают восстановление менструальной функции и снижают риск онкопатологии.

🩸 Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Определение и терминология